Exploración de TEP-TC para evaluar la propagación del cáncer de pulmón de células no pequeñas en el tórax

A falta de metástasis distante, las opciones de tratamiento para el cáncer de pulmón de células no pequeñas depende de cuánto se ha propagado la enfermedad a los diferentes ganglios linfáticos dentro del tórax, o sea, el estadio de la enfermedad. Si el cáncer no se ha diseminado más allá de los ganglios linfáticos más cercanos (N1), a menudo la cirugía es el tratamiento de elección. Otras opciones de tratamiento para estos pacientes incluyen tratamiento con radioterapia, quimioterapia o ambos. Por lo tanto, la planificación del tratamiento óptimo depende altamente de un estadiaje correcto de la enfermedad. La exploración de TEP-TC es un método no invasivo para establecer la propagación del CPCNP en el tórax y en otros sitios del cuerpo, que está cada vez más disponible y es utilizada cada vez más por los equipos multidisciplinarios de cáncer de pulmón. Aunque la naturaleza no invasiva de la TEP-TC constituye una de las ventajas principales de la prueba, la TEP-TC puede ser subóptima para detectar neoplasias malignas en los ganglios linfáticos de tamaño normal y para descartar neoplasias malignas en los pacientes con enfermedades inflamatorias o infecciosas coexistentes. Se examinó la exactitud de la exploración de TEP-TC para establecer la propagación del cáncer en pacientes con CPCNP presunto o confirmado que son potencialmente apropiados para el tratamiento quirúrgico con intención curativa.

Se incluyeron 45 estudios, y sobre la base de los criterios para una TEP-TC positiva, se realizaron dos análisis principales. En los 18 estudios (2823 participantes) en el grupo de Actividad > basal, se encontró que la TEP-TC identificó con exactitud el 77,4% (IC del 95%: 65,3 a 86,1) de los participantes con propagación del CPCNP más allá de los ganglios N1 y el 90,1% (IC del 95%: 85,3 a 93,5) de los participantes sin propagación más allá de los ganglios N1. En los 12 estudios (1656 participantes) en el grupo de SUVmax ≥ 2,5, la TEP-TC identificó con exactitud el 81,3% (IC del 95%: 70,2 a 88,9) de los participantes con propagación más allá de los ganglios N1 y el 79,4% (IC del 95%: 70 a 86,5) de los participantes sin propagación más allá de los ganglios N1. Sin embargo, los resultados variaron mucho entre los estudios en cada análisis, y la calidad y el tamaño de los estudios en sí, el país de origen del estudio, el porcentaje de participantes con adenocarcinoma, la dosis de FDG y el tipo de escáner de TEP-TC influyeron en los resultados. Se cree que los resultados de esta revisión indican que la exactitud de la TEP-TC es insuficiente para permitir un tratamiento basado en la TEP-TC solamente.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión ha indicado que la exactitud de la TEP-TC es insuficiente para permitir el tratamiento basado en la TEP-TC solamente. Por lo tanto, los hallazgos apoyan las guías del National Institute for Health and Care (formalmente 'Clinical') Excellence (NICE) sobre este tema, en las que la TEP-TC se usa para guiar a los médicos en el próximo paso: una biopsia o cuando es negativa y los ganglios son pequeños, directamente a la cirugía. La diferencia aparente entre las dos marcas principales del escáner TEP-TC es importante y puede influir en la decisión de tratamiento en algunas circunstancias. Las diferencias en los cálculos de exactitud de la TEP-TC entre las marcas del escáner, los subtipos de CPCNP, la dosis de FDG y el país de origen del estudio, junto con la variabilidad general de los resultados, sugieren que todos los centros grandes deben vigilar activamente su exactitud. Lo anterior debe realizarse para que puedan tomar decisiones fidedignas basadas en sus propios resultados e identificar a las poblaciones en las cuales la TEP-TC es de mayor utilidad o presenta poco valor potencial.

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Antecedentes: 

Un determinante principal del tratamiento ofrecido a los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) es el estado ganglionar intratorácico (mediastínico). Si la enfermedad no se ha diseminado a los ganglios mediastínicos ipsilaterales, los ganglios subcarinales (N2) o ambos, y en otros aspectos el paciente se considera apto para la cirugía, la resección es a menudo el tratamiento de elección. Por lo tanto, la planificación del tratamiento óptimo depende altamente de un estadiaje correcto de la enfermedad. La TEP-TC (tomografía de emisión de positrones–tomografía computarizada) es un método de estadiaje no invasivo del mediastino, que está cada vez más disponible y es utilizada cada vez más por los equipos multidisciplinarios de cáncer de pulmón. Aunque la naturaleza no invasiva de la TEP-TC constituye una de sus ventajas principales, la TEP-TC puede ser subóptima para detectar neoplasias malignas en los ganglios linfáticos de tamaño normal y para descartar neoplasias malignas en pacientes con enfermedades inflamatorias o infecciosas coexistentes.

Objetivos: 

Determinar la exactitud de diagnóstico de la TEP-TC integrada para el estadiaje mediastínico de los pacientes con CPCNP presunto o confirmado que son candidatos potenciales para el tratamiento con intención curativa.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta el 30 abril 2013: The Cochrane Library, MEDLINE vía OvidSP (desde 1946), Embase vía OvidSP (desde 1974), PreMEDLINE vía OvidSP, OpenGrey, ProQuest Dissertations & Theses, y en el registro de ensayos www.clinicaltrials.gov. No hubo restricciones de idioma o de estado de publicación en la búsqueda. También se contactó con los investigadores en el área, se examinaron las listas de referencias y se realizaron búsquedas de citas (con fecha límite el 9 de julio de 2013) de los estudios relevantes.

Criterios de selección: 

Estudios transversales prospectivos o retrospectivos que evaluaban la exactitud de diagnóstico de la TEP-TC integrada para diagnosticar la enfermedad N2 en pacientes con CPCNP resecable presunto. Los estudios debían haber usado la patología como el estándar de referencia e informado los participantes como la unidad de análisis.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores extrajeron de forma independiente los datos relevantes a las características de estudio y el número de positivos verdaderos y falsos y de negativos verdaderos y falsos para la prueba índice, y evaluaron de forma independiente la calidad de los estudios incluidos mediante QUADAS-2. Se calculó la sensibilidad y la especificidad con intervalos de confianza (IC) del 95% para cada estudio y se realizaron dos análisis principales basados en los criterios para la positividad de la prueba empleada: Actividad > basal o SUVmax ≥ 2,5 (SUVmax = valor de captación estandarizado máximo), donde se adaptó una curva de la característica operativa del receptor (ROC, por sus siglas en inglés) resumida mediante un modelo de ROC jerárquico resumido (HSROC, por sus siglas en inglés) para cada subconjunto de estudios. Se identificó el punto operativo promedio en la curva de SROC y se computaron las sensibilidades y especificidades promedio. Se verificó la presencia de heterogeneidad y se examinó la solidez de los metanálisis mediante análisis de sensibilidad.

Resultados principales: 

Se incluyeron 45 estudios, y basado en los criterios para la positividad de la TEP-TC, los estudios incluidos se clasificaron en tres grupos: Actividad > basal (18 estudios, N = 2823; prevalencia de ganglios N2 y N3 = 679/2328), SUVmax ≥ 2,5 (12 estudios, N = 1656; prevalencia de ganglios N2 y N3= 465/1656), y otros/mixtos (15 estudios, N = 1616; prevalencia de ganglios N2 a N3 = 400/1616). Ninguno de los estudios informó (ningún) evento adverso. El informe insuficiente en general obstaculizó la evaluación de la calidad de los estudios y en 30/45 estudios, la aplicabilidad de las poblaciones de estudio representó una inquietud grande o poco clara.

Los cálculos de resumen de la sensibilidad y la especificidad para el criterio de positividad de la TEP-TC "Actividad > basal" fueron del 77,4% (IC del 95%: 65,3 a 86,1) y del 90,1% (IC del 95%: 85,3 a 93,5), respectivamente, aunque los cálculos de la exactitud de estos estudios en el espacio ROC mostraron una región de predicción amplia. Estos datos indicaron una heterogeneidad alta entre los estudios y una región de confianza del 95% relativamente amplia en cuanto al valor de resumen de la sensibilidad y la especificidad, lo cual denota una falta de precisión. Los análisis de sensibilidad indicaron que el cálculo general de la sensibilidad fue especialmente sensible a sesgo de selección; sesgo de estándar de referencia; definición clara de la positividad de la prueba; y en menor grado, sesgo de la prueba índice y sesgo de financiamiento comercial, y se observaron cálculos combinados inferiores de la sensibilidad para todos los estudios en "Riesgo de sesgo” bajo en comparación con el análisis completo.

Los cálculos de resumen de la sensibilidad y especificidad para el criterio de positividad de la TEP-TC SUVmax ≥ 2,5 fueron del 81,3% (IC del 95%: 70,2 a 88,9) y del 79,4% (IC del 95%: 70 a 86,5), respectivamente. En este grupo, los cálculos de exactitud de estos estudios en el espacio ROC también mostraron una región de predicción muy amplia. Estos datos indicaron la presencia de una heterogeneidad muy alta entre los estudios, y hubo una región de confianza del 95% relativamente amplia en cuanto al valor de resumen de la sensibilidad y la especificidad, lo cual denota una falta clara de precisión. Los análisis de sensibilidad indicaron que ambos cálculos generales de exactitud fueron levemente sensibles al sesgo de flujo y momento adecuado y al sesgo de financiamiento comercial, lo cual dio lugar a cálculos levemente inferiores de sensibilidad y especificidad.

Los análisis de heterogeneidad demostraron que los cálculos de exactitud fueron influenciados significativamente por el país de origen del estudio, el porcentaje de participantes con adenocarcinoma, la dosis de (18F)-2-fluoro-deoxi-D-glucosa (FDG), el tipo de escáner TEP-TC y el tamaño del estudio, pero no por el diseño del estudio, el reclutamiento consecutivo, la corrección de la atenuación, el año de publicación o la tasa de incidencia de tuberculosis por 100 000 habitantes.

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