Parto temprano programado versus manejo expectante del feto con sospecha de estar comprometido para mejorar los resultados

En las embarazadas sanas a término, varios factores pueden indicar que la salud del feto está en riesgo. Estos factores se pueden basar en el examen clínico o en los antecedentes. Los fetos que no crecen de forma apropiada (restricción del crecimiento intrauterino) o que muestran una disminución en los movimientos pueden indicar que la placenta no funciona como debe, mientras que las investigaciones como la cardiotocografía (CTG) y la ecografía pueden medir el líquido amniótico, el flujo sanguíneo o el tamaño del feto para evaluar su bienestar. Los resultados que claramente son anormales y se asocian con un aumento en el riesgo del feto requieren el parto inmediato, pero la conducta en el caso de resultados "sospechosos" todavía no está clara y varía ampliamente entre los centros clínicos. El equilibrio entre permitir que el embarazo continúe hasta el desarrollo completo de los pulmones se tiene que sopesar contra la extracción del feto de un ambiente que se sospecha que es perjudicial. El mejor momento del parto de las pacientes que se presentan con un feto con sospecha de estar comprometido en un embarazo por lo demás sano no está claro.

Se identificaron tres ensayos controlados aleatorios que cumplieron los criterios de inclusión. Estos ensayos incluyeron 546 embarazadas con 37 semanas o más de gestación; 269 tuvieron un parto temprano programado y a 277 se les trató con conducta expectante. Dos de los ensayos compararon los resultados en 492 fetos con restricción del crecimiento y uno incluyó 54 embarazos con reducción del líquido amniótico (oligohidramnios). En general, no hubo diferencias importantes entre estas dos estrategias con respecto a si los lactantes sobrevivieron, estuvieron en estado crítico o tuvieron problemas del desarrollo durante la niñez. Tampoco hubo diferencias con respecto a si las madres murieron o estuvieron muy enfermas. Los riesgos de dificultad respiratoria, condición deficiente al nacer, ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales, infección y lactantes con niveles bajos de azúcar en sangre no fueron diferentes entre los dos grupos. La edad gestacional al parto fue como promedio diez días antes en las pacientes asignadas al azar al parto temprano, y más lactantes del grupo de parto temprano programado ingresaron a la unidad de cuidados intermedios de recién nacidos. Aunque no hubo diferencias en el número de lactantes con peso al nacer menor del 10mo percentilo entre los dos grupos, en el grupo de conducta expectante hubo más lactantes muy pequeños (< 2,3 percentilo). Las pacientes en el grupo de parto temprano tuvieron mayores probabilidades de que se les realizara inducción del parto. Los tres ensayos fueron de calidad razonable y bajo riesgo de sesgo.

En resumen, no hay pruebas suficientes a partir de los ensayos aleatorios para guiar la práctica clínica con respecto al parto temprano versus la espera para los embarazos a término cuando hay una sospecha de compromiso fetal. Los ensayos incluidos solamente analizaron la restricción del crecimiento o el oligohidramnios y ninguno analizó otras indicaciones potenciales como la reducción de los movimientos fetales y las anomalías en la ecografía o la CTG. Se necesitan estudios de investigación adicionales para evaluar el mejor momento del parto para estas indicaciones.

Conclusiones de los autores: 

Una política de parto temprano programado versus conducta expectante del feto a término con sospecha de estar comprometido no demuestra ninguna diferencia en los resultados principales de mortalidad perinatal, morbilidad materna o neonatal significativa o discapacidad del neurodesarrollo. En las pacientes asignadas al azar a parto temprano programado, la edad gestacional al parto fue como promedio diez días antes, las pacientes tuvieron menores probabilidades de tener un recién nacido con más de 40 semanas de gestación, tuvieron mayores probabilidades de que se les realizara inducción del parto y los lactantes tuvieron mayores probabilidades de ingresar a la unidad de cuidados intermedios de recién nacidos. También hubo una diferencia significativa en la proporción de lactantes con un peso al nacer < 2,3 percentilo; sin embargo, este resultado no se tradujo en una reducción de la morbilidad. La revisión solamente incluye información de un ensayo grande y dos ensayos más pequeños que evalúan los fetos con RCIU u oligohidramnios y, por lo tanto, no se puede generalizar a todos los embarazos a término con sospecha de compromiso fetal. Hay otras indicaciones para la sospecha de compromiso en el feto a término o cerca del término como la percepción materna de RMF y las anomalías en la ecografía o la CTG. Los ensayos aleatorios futuros necesitan evaluar la efectividad del momento del parto para estas indicaciones.

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Antecedentes: 

El compromiso fetal en el embarazo a término se sospecha cuando están presentes los indicadores clínicos siguientes: restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), reducción de los movimientos fetales (RMF) o cuando las investigaciones como la cardiotocografía (CTG) y la ecografía revelan resultados inconsistentes con las mediciones estándar. Los resultados patológicos requerirían la necesidad del parto inmediato, pero la conducta en el caso de resultados "sospechosos" todavía no está clara y varía ampliamente entre los centros clínicos. Hay incertidumbre clínica sobre cuál es la mejor conducta en las pacientes que presentan un feto a término con sospecha de estar comprometido en un embarazo por lo demás sano.

Objetivos: 

Evaluar, mediante las mejores pruebas disponibles, los efectos del parto inmediato versus la conducta expectante del feto a término con sospecha de estar comprometido sobre los resultados neonatales, maternos y a largo plazo.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (31 de mayo de 2015) y en las listas de referencias de estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que compararon conducta expectante versus parto temprano programado en pacientes con un feto con sospecha de estar comprometido a partir de las 37 semanas de gestación o más.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y evaluaron su calidad. Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. Se verificó la exactitud de los datos. La calidad de las pruebas se evaluó mediante el enfoque GRADE.

Resultados principales: 

De los 20 informes identificados mediante la estrategia de búsqueda se incluyeron tres ensayos (546 participantes: 269 con parto temprano y 277 con conducta expectante) que cumplieron los criterios de inclusión. Dos de los ensayos compararon los resultados en 492 embarazos con RCIU del feto, y uno en 54 embarazos con oligohidramnios. Los tres ensayos fueron de calidad razonable y bajo riesgo de sesgo. El nivel de las pruebas se calificó de moderado, bajo o muy bajo, y se disminuyó principalmente por la imprecisión y cierta falta de direccionalidad. En general no hubo diferencias en los resultados neonatales primarios de mortalidad perinatal (no hubo muertes en los grupos, un ensayo, 459 pacientes, pruebas calificadas de calidad moderada), morbilidad neonatal importante (cociente de riesgos [CR] 0,15; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,01 a 2,81; un ensayo, 459 pacientes, pruebas calificadas de calidad baja), o discapacidad / deficiencia del neurodesarrollo a los dos los años de edad (CR 2,04; IC del 95%: 0,62 a 6,69, un ensayo, 459 pacientes, pruebas calificadas de calidad baja). No hubo diferencias en el riesgo de enterocolitis necrosante (un ensayo, 333 lactantes) o aspiración de meconio (un ensayo, 459 lactantes), y tampoco hubo diferencias en los resultados maternos primarios informados: mortalidad materna (CR 3,07; IC del 95%: 0,13 a 74,87; un ensayo, 459 pacientes, pruebas calificadas de calidad baja), y morbilidad materna significativa (CR 0,92; IC del 95%: 0,38 a 2,22; un ensayo, 459 pacientes, pruebas calificadas de calidad baja).

La edad gestacional al parto fue como promedio diez días antes en las pacientes asignadas al azar a parto temprano (diferencia de medias [DM] -9,50; IC del 95%: -10,82 a -8,18; un ensayo, 459 pacientes) y las pacientes del grupo de parto temprano tuvieron significativamente menos probabilidades de tener un recién nacido con más de 40 semanas de gestación (CR 0,10; IC del 95%: 0,01 a 0,67; un ensayo, 33 pacientes). Significativamente más lactantes del grupo de parto temprano programado ingresaron a la unidad de cuidados intermedios de recién nacidos (CR 1,28; IC del 95%: 1,02 a 1,61; dos ensayos, 491 lactantes). No hubo diferencias en el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria, (un ensayo, 333 lactantes), puntuación de Apgar menor de 7 a los cinco minutos (tres ensayos, 546 lactantes), necesidad de reanimación (un ensayo, 459 lactantes), ventilación mecánica (un ensayo, 337 lactantes), ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) (CR 0,88; IC del 95%: 0,35 a 2,23; tres ensayos, 545 lactantes, pruebas calificadas de calidad muy baja), duración de la estancia en la UCIN/UCE (un ensayo, 459 lactantes) y sepsis (dos ensayos, 366 lactantes).

Los lactantes del grupo de conducta expectante tuvieron mayores probabilidades de tener un peso al nacer < 2,3 percentilo (CR 0,51; IC del 95%: 0,36 a 0,73; dos ensayos, 491 lactantes); sin embargo, no hubo diferencias en la proporción de lactantes con peso al nacer < 10mo percentilo (CR 0,98; IC del 95%: 0,88 a 1,10). No hubo diferencias en ninguno de los resultados secundarios maternos informados, que incluyen: tasas de cesárea (CR 1,02; IC del 95%: 0,65 a 1,59; tres ensayos, 546 pacientes, pruebas calificadas de calidad baja), desprendimiento placentario (un ensayo, 459 pacientes), preeclampsia (un ensayo, 459 pacientes), parto vaginal (tres ensayos, 546 pacientes), parto vaginal asistido (tres ensayos, 546 pacientes), tasas de lactancia materna (un ensayo, 218 pacientes) y número de semanas de lactancia materna después del parto (un ensayo, 124 pacientes). Hubo un aumento esperado en la inducción en el grupo de parto temprano (CR 2,05; IC del 95%: 1,78 a 2,37; un ensayo, 459 pacientes).

No se informaron datos de los resultados neonatales secundarios preespecificados número de días con ventilación mecánica, encefalopatía hipóxica isquémica moderada a grave o necesidad de hipotermia terapéutica. Asimismo, no se informaron datos de los resultados maternos secundarios infección posnatal, satisfacción materna o criterios con respecto a la atención.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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