Intervenciones quirúrgicas versus conservadoras para el tratamiento de las fracturas del tercio medio de la clavícula

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Este resumen presenta lo que se conoce a partir de la investigación acerca de los efectos de la cirugía en comparación con los tratamientos no quirúrgicos (conservadores) como el uso de un cabestrillo o de un vendaje con nudo en ocho durante dos a seis semanas para tratar las fracturas de clavícula.

La clavícula actúa como un puente a través del frente del tórax que conecta el brazo y la caja torácica. Ayuda a estabilizar el hombro mientras permite que el brazo se mueva libremente, proporciona un área en la que se adhieren los músculos, y también funciona como parte del aparato musculoesquelético utilizado en la respiración. La clavícula también protege los nervios y los vasos sanguíneos, y desempeña una función estética importante en la apariencia física de la persona. El sitio más común de la fractura de clavícula es el tercio medio de la clavícula. La lesión habitualmente ocurre en jóvenes y adultos mayores. Generalmente, es ocasionada por una caída directamente sobre el lado exterior del hombro. La mayoría de las fracturas del tercio medio de la clavícula son tratadas de forma conservadora. Sin embargo, el resultado puede ser insatisfactorio para las fracturas más graves. El tratamiento quirúrgico incluye la colocación del hueso en su lugar y, generalmente, la realización de la fijación interna mediante el uso de una placa y tornillos o de una varilla metálica, que se inserta en la cavidad interna (médula) de la clavícula.

Se incluyeron ocho ensayos aleatorios que incluían a 555 participantes con fracturas desplazadas o en ángulo del tercio medio de la clavícula. Cuatro estudios compararon la fijación de placas con el uso de un cabestrillo, y cuatro estudios compararon la fijación intramedular con el uso de un cabestrillo o de un vendaje con nudo en ocho. La calidad general de los estudios fue baja.

La revisión mostró que la cirugía puede no mejorar la función del brazo superior o el dolor uno a dos años después, aunque puede reducir levemente el número de fracturas no consolidadas o consolidadas de forma defectuosa en comparación con el tratamiento conservador. La calidad de vida no fue informada en los estudios. Existen dudas con respecto a si la cirugía o el uso de un cabestrillo proporciona mejores resultados estéticos (deformidad, asimetría, o cicatrización).

La infección y la abertura de la herida, y la irritación del implante que requiere la extracción del dispositivo de fijación ocurrió sólo en el grupo quirúrgico, y los problemas en la piel o los nervios pueden ser más frecuentes después del tratamiento quirúrgico. Por el contrario, la rigidez y la restricción del movimiento del hombro fueron más comunes después del tratamiento conservador.

La revisión establece la conclusión de que las pruebas no son suficientes para indicar si el tratamiento quirúrgico o conservador es mejor para el tratamiento de las fracturas desplazadas del tercio medio de la clavícula.

Conclusiones de los autores: 

Existen pruebas limitadas a partir de los ensayos controlados aleatorios sobre la efectividad relativa del tratamiento quirúrgico versus conservador para las fracturas agudas del tercio medio de la clavícula. Las opciones de tratamiento deben elegirse sobre la base del paciente individual, después de la consideración cuidadosa de los efectos beneficiosos y perjudiciales relativos de cada intervención y de las preferencias del paciente.

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Antecedentes: 

La fractura de clavícula es frecuente y representa entre el 2,6% y 4% de todas las fracturas. El 80% de las fracturas de clavícula se localizan en su tercio medio. Aunque el tratamiento de dichas fracturas generalmente es no quirúrgico, las fracturas de clavícula desplazadas pueden considerarse para el tratamiento quirúrgico debido al mayor riesgo de fallo de la consolidación.

Objetivos: 

Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de las intervenciones quirúrgicas versus conservadoras para el tratamiento de las fracturas del tercio medio de la clavícula.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group) (hasta diciembre 2012), en el registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; en The Cochrane Library 2012, número 11), MEDLINE (1966 hasta diciembre 2012), EMBASE (1980 hasta 2012, semana 40), LILACS (1982 hasta diciembre 2012), y en registros de ensayos (diciembre 2012). No se aplicaron restricciones de idioma o de publicación.

Criterios de selección: 

Se consideraron los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que evaluaban las intervenciones quirúrgicas versus conservadoras para el tratamiento de las fracturas del tercio medio de la clavícula. Los resultados primarios fueron la función del hombro o la discapacidad, el dolor y el fracaso del tratamiento (definido como el número de participantes que recibieron una intervención quirúrgica secundaria diferente a la habitual [con la exclusión de la extracción del implante] debido al fallo de la consolidación sintomática, la consolidación viciosa u otras complicaciones).

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos revisores seleccionaron los ensayos elegibles, evaluaron el riesgo de sesgo y realizaron la verificación cruzada de los datos de forma independiente. Cuando fue adecuado, se combinaron los resultados de los ensayos comparables.

Resultados principales: 

Se incluyeron ocho ensayos con 555 participantes que presentaban fracturas del tercio medio de la clavícula. Cuatro estudios compararon la fijación de placas con el uso de un cabestrillo y cuatro estudios compararon la fijación intramedular con el uso de un cabestrillo o de un vendaje con nudo en ocho. Casi todos los ensayos tenían características de diseño con un alto riesgo de sesgo, lo que limita la solidez de los hallazgos.

Las pruebas de baja calidad de siete ensayos (429 participantes) indicaron que, en comparación con el tratamiento conservador, el tratamiento quirúrgico de las fracturas agudas del tercio medio de la clavícula puede no dar lugar a una mejoría significativa en la función del brazo superior al año de seguimiento o más: diferencia de medias estandarizada 0,46; intervalo de confianza (IC) del 95%: -0,06 a 0,98. Estos datos corresponden a una mejoría media absoluta de 3,2 puntos a favor de la intervención quirúrgica (0,4 puntos peor a 7 puntos de mejoría) en la puntuación Constant de 100 puntos; la cual no es ni clínica ni estadísticamente significativa. Las pruebas de baja calidad de siete ensayos (437 participantes) indican una diferencia marginal en la incidencia del fracaso del tratamiento entre la intervención quirúrgica (9/232; 3,9%) y el tratamiento conservador (24/205; 11,7%) (cociente de riesgos 0,38; IC del 95%: 0,15 a 0,99). Sin embargo, estos datos fueron dominados por los resultados del ensayo más amplio, el cual tuvo un número excepcionalmente alto de consolidaciones viciosas sintomáticas en el grupo de tratamiento conservador. Un ensayo que proporcionó los resultados del dolor al año de seguimiento no encontró ninguna diferencia entre los dos grupos. Ningún ensayo informó sobre la calidad de vida.

No se observaron diferencias significativas entre los grupos en los resultados agrupados para los eventos adversos, aunque los análisis separados por tipo de eventos adversos indicó que la infección de la herida o la dehiscencia (datos de tres ensayos) y la intervención quirúrgica secundaria debido a las complicaciones del implante (datos de cinco ensayos) ocurrieron sólo en el grupo quirúrgico. Los problemas en la piel y los nervios también fueron más frecuentes después del tratamiento quirúrgico, aunque la diferencia entre los dos grupos no fue estadísticamente significativa (datos de cuatro ensayos). Por el contrario, la rigidez y la restricción del movimiento del hombro fueron más comunes después del tratamiento conservador (datos de tres ensayos).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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