Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina para la recuperación del accidente cerebrovascular

Pregunta de la revisión
¿Cuáles son los efectos de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en la recuperación del accidente cerebrovascular?

Antecedentes
El accidente cerebrovascular es una causa importante de discapacidad. La discapacidad relacionada con el accidente cerebrovascular puede incluir dificultad para realizar tareas cotidianas como el uso del baño, higienizarse y caminar. A veces la discapacidad es tan grave que la persona se vuelve dependiente de los demás para realizar actividades básicas (esto se conoce como"dependencia"). La revisión Cochrane anterior publicada en 2012 sugirió que los ISRS (una clase de fármacos que se utilizan habitualmente para tratar los problemas del estado de ánimo, que funcionan modificando el nivel de sustancias químicas en el cerebro), podrían mejorar la recuperación después del accidente cerebrovascular, tras lo cual se reduce la discapacidad y aumenta la posibilidad de ser independientes después de un accidente cerebrovascular. Sin embargo, cuando sólo se analizaron los ensayos de calidad alta, el efecto fue menos convincente.

Recientemente finalizó un ensayo amplio que reclutó a más de 3000 participantes, por lo tanto es necesario actualizar esta revisión. En los análisis principales se decidió incluir exclusivamente ensayos de calidad alta, es decir, los que utilizaron métodos rigurosos para evitar sesgos (p. ej., que la persona que evaluó el resultado supiera si el superviviente del accidente cerebrovascular fue tratado con el principio activo o con placebo). En esta revisión, nos referimos a estos ensayos como de "riesgo de sesgo bajo".

Si la discapacidad y la dependencia pueden mejorar con un simple fármaco, esto podría tener un efecto importante en la calidad de vida de muchos supervivientes de accidentes cerebrovasculares.

También se intentó averiguar si los ISRS tenían otros beneficios, como mejorar la gravedad de cualquier tipo de debilidad en brazos o piernas, el estado de ánimo, la ansiedad, la calidad de vida, y también si los ISRS se asociaron con efectos secundarios como hemorragias o crisis epilépticas.

Características de los estudios
En total, se encontraron 63 ensayos que incluyeron a 9168 supervivientes de accidentes cerebrovasculares en el plazo de un año después del accidente cerebrovascular. Hubo un rango de edad amplio. Aproximadamente la mitad de los ensayos exigían que los participantes tuvieran depresión para ingresar. La duración, el fármaco y la dosis variaron entre los ensayos. Sin embargo, sólo tres de estos ensayos tuvieron un riesgo de sesgo bajo; para ingresar no era necesario que los participantes de estos ensayos estuvieron deprimidos; además, todos ellos se reclutaron poco después del accidente cerebrovascular.

Resultados clave
Cuando se combinaron los datos de los tres estudios con riesgo de sesgo bajo, que reclutaron a 3249 participantes, los ISRS no afectaron la puntuación de discapacidad ni de dependencia. Los ISRS redujeron el riesgo de depresión futura, aunque aumentaron el riesgo de problemas con el aparato digestivo. No hubo evidencia de una diferencia significativa en las crisis epilépticas. Cuando se combinaron los datos de todos los estudios, independientemente de los riesgos de sesgo, se encontró un aparente efecto beneficioso en la recuperación, pero es casi seguro que esto se debió a que, en general, los resultados positivos fueron informados por los estudios con riesgo de sesgo alto. La evidencia está actualizada hasta julio 2018.

Calidad de la evidencia
Se tiene la convicción de que los resultados son confiables si sólo incluyen los estudios con riesgo de sesgo bajo. Cuando se incluyeron todos los estudios, independientemente del riesgo de sesgo, se encontró que los ISRS redujeron la discapacidad. Cuando estén disponibles, en una actualización futura se incluirán los resultados de dos ensayos grandes en curso.

Conclusiones de los autores: 

No se encontró evidencia fiable de que los ISRS se deban utilizar de forma habitual para promover la recuperación después del accidente cerebrovascular. El metanálisis de los ensayos con riesgo de sesgo bajo indica que los ISRS no mejoran la recuperación del accidente cerebrovascular. Sólo se identificaron posibles mejorías en la discapacidad en los análisis que incluyeron ensayos con riesgo de sesgo alto. Para determinar la posible generalización de estos hallazgos, se requerirá un metanálisis adicional de ensayos en curso de gran tamaño.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

El accidente cerebrovascular es una causa importante de discapacidad en adultos. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se han utilizado durante muchos años para controlar la depresión y otros trastornos del estado de ánimo después de un accidente cerebrovascular. La Revisión Cochrane de 2012 sobre ISRS para la recuperación del accidente cerebrovascular demostró efectos positivos en la recuperación, incluso en pacientes que no estaban deprimidos en el momento de la aleatorización. Recientemente se ha publicado un ensayo de gran tamaño sobre la fluoxetina para la recuperación del accidente cerebrovascular (fluoxetina versus placebo bajo supervisión), y ahora resulta oportuno actualizar la evidencia.

Objetivos: 

Determinar si los ISRS son más efectivos que el placebo o que la atención habitual para mejorar los resultados en pacientes con menos de 12 meses después del accidente cerebrovascular; además, determinar si el tratamiento con ISRS se asocia con efectos adversos.

Métodos de búsqueda: 

Para esta actualización, se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (última búsqueda: 16 de julio 2018), el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register) (CENTRAL, Número 7 del 12 julio 2018), MEDLINE (1946 a julio 2018), Embase (1974 a julio 2018), CINAHL (1982 a julio 2018), PsycINFO (1985 a julio 2018), AMED (1985 a julio 2018) y PsycBITE (marzo 2012 a julio 2018). También se realizaron búsquedas en la literatura gris y en los registros de ensayos clínicos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que reclutaron a supervivientes de accidentes cerebrovasculares isquémicos o hemorrágicos, en cualquier momento durante el primer año. La intervención fue cualquier ISRS, administrado en cualquier dosis, durante cualquier período y para cualquier indicación. Se excluyeron fármacos con efectos farmacológicos mixtos. El comparador fue la atención habitual o el placebo. Para ser incluidos, los ensayos debían recopilar datos sobre al menos uno de los resultados primarios (puntuación de discapacidad o independencia) o secundarios (deficiencias, depresión, ansiedad, calidad de vida, fatiga, costo de la atención sanitaria, muerte, eventos adversos y abandono precoz del ensayo).

Obtención y análisis de los datos: 

Se extrajeron los datos demográficos y los datos sobre el tipo de accidente cerebrovascular, el tiempo transcurrido desde el accidente cerebrovascular, los resultados primarios y secundarios y las fuentes de sesgo. Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos de cada ensayo. Se utilizaron las diferencias de medias estandarizadas (DME) para estimar los efectos del tratamiento para las variables continuas y los riesgos relativos (RR) de los efectos dicotómicos, con los correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95%. Se evaluaron los riesgos de sesgo y se aplicaron los criterios GRADE.

Resultados principales: 

En total se identificaron 63 ensayos elegibles que incluyeron a 9168 participantes, la mayoría de los cuales proporcionaron datos sólo al final del tratamiento y no durante el seguimiento. Hubo un rango de edad amplio. Aproximadamente la mitad de los ensayos exigían que los participantes tuvieran depresión para ingresar. La duración, el fármaco y la dosis variaron entre los ensayos. Sólo tres de los ensayos incluidos tuvieron un riesgo de sesgo bajo en los dominios clave de "Riesgo de sesgo". Un metanálisis de estos tres ensayos encontró un efecto escaso o nulo de los ISRS en cualquiera de las dos puntuaciones de discapacidad: DME -0,01 (IC del 95%: -0,09 a 0,06; p = 0,75; 2 estudios, 2829 participantes; evidencia de calidad moderada) o independencia: RR 1,00 (IC del 95%: 0,91 a 1,09; p = 0,99; 3 estudios, 3249 participantes; evidencia de calidad moderada). Se disminuyó la calificación de ambos resultados debido a la imprecisión.

Los ISRS redujeron la puntuación media de depresión (DME 0,11 menor, 0,19 menor a 0,04 menor; 2 ensayos, 2861 participantes; evidencia de calidad moderada), aunque se observó una mayor cantidad de efectos secundarios gastrointestinales entre los participantes tratados con ISRS en comparación con placebo (RR 2,19; IC del 95%: 1,00 a 4,76; p = 0,05; 2 estudios, 148 participantes; evidencia de calidad moderada), sin evidencia de heterogeneidad (I2 = 0%). No hubo evidencia de una diferencia significativa para las crisis epilépticas. Cuando se incluyeron todos los ensayos en un análisis de sensibilidad, de manera independiente del riesgo de sesgo, los ISRS parecían reducir las puntuaciones de discapacidad pero no las de dependencia. Un ensayo amplio (FOCUS) dominó los resultados.

Se identificaron varios ensayos en curso, incluidos dos ensayos amplios que entre ambos reclutarán a más de 3000 participantes.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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