Fármacos para los problemas de sueño en la demencia

¿Qué dificultades causan los problemas de sueño asociados a la demencia?

Los pacientes con demencia suelen sufrir trastornos del sueño. Estas alteraciones pueden incluir una reducción del tiempo de sueño en la noche, despertares frecuentes después de quedar dormido, deambular de noche, despertar temprano y dormir en exceso durante el día.

Estos comportamientos causan mucho estrés a los cuidadores y pueden estar asociados con un ingreso más temprano en una institución para pacientes con demencia. Estos comportamientos también pueden ser difíciles de controlar adecuadamente por parte del personal de atención de las residencias geriátricas.

¿Los fármacos pueden ayudar?

El tratamiento con fármacos se suele utilizar para tratar de mejorar el sueño de los pacientes con demencia. Dado que la fuente de los problemas de sueño pueden ser los cambios en el cerebro causados por la demencia, no está claro si las píldoras para dormir normales son efectivas para los pacientes con demencia, y existe la preocupación de que los fármacos puedan causar efectos secundarios significativos (daños).

Propósito de esta revisión

En esta revisión Cochrane actualizada, se intentó identificar los beneficios y los daños comunes de cualquier fármaco utilizado para tratar los problemas de sueño en los pacientes con demencia.

Hallazgos de esta revisión

Se realizaron búsquedas en la bibliografía médica hasta marzo de 2016 de todos los ensayos aleatorizados que compararon cualquier fármaco utilizado para tratar los problemas de sueño en pacientes con demencia con un fármaco falso (placebo). Se encontraron seis ensayos (326 participantes) que investigaron tres fármacos: melatonina (cuatro ensayos), trazodona (un ensayo) y ramelteon (un ensayo). El ensayo del ramelteon y un ensayo de la melatonina fueron financiados comercialmente; los otros ensayos tuvieron fuentes de financiación no comerciales. Se disponía de información limitada para el ensayo del ramelteon, y procedía del patrocinador del ensayo. En general, la evidencia era de baja calidad, lo que significa que es muy probable que los estudios de investigación adicionales afecten a los resultados.

Los participantes en los ensayos de melatonina y trazodona casi todos tenían demencia moderada a grave, mientras que los del ensayo de ramelteon tenían demencia leve a moderada.

Los cuatro ensayos de melatonina tuvieron un total de 222 participantes. A partir de la evidencia que se encontró, se podría estar moderadamente seguro de que la melatonina no mejoró el sueño de los pacientes con demencia debido a la enfermedad de Alzheimer. No se informaron daños graves.

El ensayo de trazodona incluyó a 30 participantes. Debido a que era tan pequeño, sólo se podía tener una confianza limitada en sus resultados. Este ensayo indicó que una dosis baja del sedante antidepresivo trazodona, 50 mg, administrada de noche por dos semanas, aumentó el tiempo total dormido cada noche en un promedio de 43 minutos. Este fármaco mejoró la eficiencia del sueño (el porcentaje de tiempo dormido en cama), pero no tuvo efectos sobre el tiempo despierto después de quedar dormido, o en el número de veces que los participantes despertaron de noche. No se informaron daños graves.

El ensayo de ramelteon incluyó a 74 participantes. La información limitada disponible no aportó evidencia de que el ramelteon fuera mejor que el placebo. El ramelteon no causó daños graves.

Los ensayos no informaron algunos resultados de interés de esta revisión, incluida la calidad de vida y la repercusión sobre los cuidadores.

Deficiencias de esta revisión

Aunque se buscaron, no se pudo encontrar ningún ensayo de otros fármacos para dormir que se prescriban comúnmente a los pacientes con demencia. Todos los participantes padecían demencia debido a la enfermedad de Alzheimer, aunque los problemas de sueño también son comunes en otras formas de demencia.

Se concluyó que hay muy poca evidencia que oriente las decisiones sobre los fármacos para los problemas de sueño en la demencia. Cualquier fármaco debe utilizarse con cautela, evaluando cuidadosamente su eficacia y sus efectos secundarios en cada paciente. Se necesitan más ensayos para informar la práctica médica, con una necesidad particular de ensayos que investiguen los fármacos que habitualmente se utilizan para los problemas del sueño en la demencia. Es fundamental que los ensayos incluyan una evaluación cuidadosa de los efectos secundarios.

Conclusiones de los autores: 

Se detectó una falta clara de evidencia para ayudar a guiar el tratamiento farmacológico de los problemas del sueño en la demencia. En particular, no se encontraron ECA de muchos fármacos que se prescriben ampliamente para los problemas del sueño en la demencia, que incluyen los hipnóticos benzodiazepinas y no benzodiazepinas, aunque hay una incertidumbre considerable acerca del equilibrio de los efectos beneficiosos y los riesgos asociados con estos tratamientos habituales. A partir de los estudios identificados para esta revisión, no se encontró evidencia de que la melatonina (hasta 10 mg) ayudara a los problemas de sueño en los pacientes con demencia moderada a grave debida a la EA. Había alguna evidencia para apoyar la administración de una dosis baja (50 mg) de trazodona, aunque se necesita un ensayo más grande que permita establecer conclusiones más definitivas para alcanzar el equilibrio entre los riesgos y los efectos beneficiosos. No hubo evidencia de cualquier efecto del ramelteon sobre el sueño de los pacientes con demencia leve a moderada debido a EA. Esta es un área en la que se necesitan ensayos pragmáticos, en particular, de los fármacos con un uso clínico habitual para los problemas del sueño en la demencia. La evaluación sistemática de los efectos adversos es esencial.

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Antecedentes: 

Las alteraciones del sueño, que incluyen reducción del tiempo de sueño nocturno, fragmentación del sueño, deambulación nocturna y somnolencia diurna son problemas clínicos frecuentes en la demencia y se asocian con angustia considerable de los cuidadores, aumento de los costos de la atención sanitaria e institucionalización. El tratamiento farmacológico se utiliza con frecuencia para aliviar estos problemas, pero existe una importante incertidumbre acerca de la eficacia y los efectos adversos de los diversos fármacos hipnóticos en esta población vulnerable.

Objetivos: 

Evaluar los efectos, incluidos los efectos adversos habituales, de cualquier tratamiento farmacológico versus placebo para los trastornos del sueño en los pacientes con demencia mediante la identificación y el análisis de todos los ensayos controlados aleatorizados relevantes (ECA).

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en ALOIS (www.medicine.ox.ac.uk/alois), el registro especializado del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group), en marzo de 2013 y nuevamente en marzo de 2016, utilizando los términos: sleep, insomnia, circadian, hypersomnia, parasomnia, somnolence, rest-activity, sundowning.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ECA que compararon un fármaco con placebo y que tenían el objetivo primario de mejorar el sueño de los pacientes con demencia en los que se identificaron al inicio alteraciones del sueño. Los ensayos también podrían incluir intervenciones no farmacológicas siempre que los grupos de fármaco y placebo tuvieran la misma exposición a estas intervenciones.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos sobre el diseño del estudio, el riesgo de sesgo y los resultados de los informes de los estudios incluidos. Cuando fue necesario, se obtuvo información adicional de los autores de los estudios. Se utilizó la diferencia de medias como la medida del efecto del tratamiento y, cuando fue posible, los resultados se resumieron mediante un modelo de efectos fijos.

Resultados principales: 

Se encontraron seis ECA elegibles para su inclusión para tres fármacos: melatonina (222 participantes, cuatro estudios, pero sólo dos produjeron datos sobre los resultados primarios del sueño adecuados para el metanálisis), trazodona (30 participantes, un estudio) y ramelteon (74 participantes, un estudio, ninguna publicación revisada por pares, información limitada disponible).

Los participantes en el estudio de la trazodona y casi todos los participantes en los estudios de la melatonina tenían demencia de moderada a grave debido a la enfermedad de Alzheimer (EA); los del estudio ramelteon tenían EA de leve a moderada. Los participantes tenían una variedad de problemas comunes de sueño al inicio. Todos los resultados primarios de sueño se midieron mediante la actigrafía. En un estudio, de melatonina el tratamiento farmacológico se combinó con terapia con una fuente de luz brillante en la mañana. Solamente dos estudios hicieron una evaluación sistemática de los efectos adversos. En general, la evidencia presentaba un bajo riesgo de sesgo, aunque había áreas de información incompleta, algunos problemas de desgaste de los participantes, relacionados en gran medida con la poca tolerancia de la actigrafía y las dificultades técnicas, y un alto riesgo de información selectiva en un ensayo que aportó muy pocos participantes. El riesgo de sesgo del estudio de ramelteon fue incierto debido al informe incompleto.

No se encontró evidencia de que la melatonina, en dosis de hasta 10 mg, mejorara ningún resultado importante del sueño durante ocho a 10 semanas en pacientes con EA que se identificaron con una alteración del sueño. Se pudieron sintetizar los datos de dos de los resultados primarios del sueño: el tiempo total de sueño nocturno (diferencia de medias (DM) 10,68 minutos, IC del 95%: -16,22 a 37,59; N = 184; dos estudios), y la relación entre el sueño diurno y el nocturno (DM -0,13, IC del 95%: -0,29 a 0,03; N = 184; dos estudios). En estudios individuales, no se encontraron diferencias entre los grupos de melatonina y de placebo en cuanto a la eficiencia del sueño, el tiempo con despertares después de la aparición del sueño o el número de despertares nocturnos. De dos estudios, no se encontró ningún efecto de la melatonina en la cognición o en el desempeño de las actividades de la vida diaria (AVD). No se informaron efectos adversos graves de la melatonina en los estudios incluidos. Se consideró que esta evidencia era de baja calidad.

Hubo evidencia de baja calidad de que la trazodona 50 mg administrada por la noche durante dos semanas mejoró el tiempo total de sueño nocturno (MD 42,46 minutos, IC del 95%: 0,9 a 84,0; N = 30; un estudio), y la eficiencia del sueño (MD 8,53%, IC del 95%: 1,9 a 15,1; N = 30; un estudio) en pacientes con EA moderada a grave, pero no afectó la cantidad de tiempo que pasaron despiertos después de la aparición del sueño (MD -20,41; IC del 95%: -60,4 a 19,6; N = 30; un estudio), ni el número de despertares nocturnos (MD -3,71; IC del 95%: -8,2 a 0,8; N = 30; un estudio). No se observó ningún efecto en el sueño diurno, en la cognición o en las AVD. No se informaron efectos adversos graves de la trazodona.

Los resultados de un ensayo de fase 2 que investigó ramelteon 8 mg administrado de noche estuvieron disponibles en un formulario resumen en la sinopsis de un patrocinador. Dado que los datos procedían de un único estudio pequeño y que la información era incompleta, se consideró que esta evidencia era de baja calidad en términos generales. El ramelteon no tuvo efectos sobre el tiempo total de sueño nocturno a la semana (resultado primario) ni a las ocho semanas (final del tratamiento) en pacientes con EA de leve a moderada. La sinopsis informó pocas diferencias significativas con placebo para cualquier resultado del sueño, conductual o cognitivo; es probable que ninguna de ellas sea de importancia clínica. No hubo efectos adversos graves por el ramelteon.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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