Prevención de la trombosis en niños con cáncer y CVC canalizados

Los niños con cáncer se encuentran en mayor riesgo de trombosis que los niños que no presentan la enfermedad. La misma es resultado de la enfermedad en sí y también del tratamiento del cáncer y la presencia de un catéter venoso central. En esta revisión, se investigó si los tratamientos sistémicos pueden prevenir la trombosis. Se identificaron seis estudios; dos estudios investigaron las heparinas de bajo peso molecular, uno la administración de suplementos de antitrombina y uno la administración de suplementos de plasma fresco congelado o crioprecipitado; un estudio comparó la administración de suplementos de antitrombina con heparina de bajo peso molecular y suplementos de antitrombina, y otro investigó la warfarina. El agregado de heparinas de bajo peso molecular a los suplementos de antitrombina dio lugar a un número inferior de trombosis sintomáticas. Esto fue estadísticamente significativo. No fue posible detectar un efecto de los tratamientos sistémicos preventivos en comparación con ningún tratamiento, y no se observó ninguna diferencia en el número de participantes que sufrieron hemorragia grave o leve. Sin embargo, el número total de participantes fue muy pequeño; un estudio similar con una población mayor de participantes podría dar resultados diferentes.

Conclusiones de los autores: 

No se encontró ningún efecto significativo de los tratamientos sistémicos en comparación con ninguna intervención en la prevención de los ETV sintomáticos o asintomáticos en pacientes oncológicos pediátricos con CVC. Sin embargo, este resultado podría deberse al número bajo de participantes incluidos, que dio lugar a un poder estadístico reducido. En un ECC, que comparó un tratamiento sistémico con otro tratamiento sistémico, se identificó una reducción significativa de los ETV sintomáticos con el agregado de HBPM a la administración de suplementos de AT.

Todos los estudios investigaron la prevalencia de episodios de hemorragia grave o leve, y ninguno encontró una diferencia significativa entre los grupos de estudio. Ninguno de los estudios informó trombocitopenia, TIH, TIHT, la muerte como resultado de los ETV, la extracción del CVC debido a los ETV, infección relacionada con el CVC o SPT entre los participantes.

Según las pruebas actualmente disponibles, no se pueden brindar recomendaciones para la práctica clínica. Se necesitan ECA internacionales adicionales bien diseñados para explorar aún más los efectos de los tratamientos sistémicos en la prevención de los ETV. Los estudios futuros deben intentar lograr un poder estadístico adecuado con tamaños de la muestra alcanzables. La incidencia de ETV sintomáticos es relativamente baja; por lo tanto, quizá sea necesario seleccionar a participantes con factores de riesgo trombótico o investigar los ETV asintomáticos en su lugar.

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Antecedentes: 

Los eventos tromboembólicos venosos (ETV) ocurren en un 2,2% a un 14% de los pacientes con cáncer pediátrico y causan morbilidad y mortalidad significativas. La enfermedad maligna en sí, el tratamiento del cáncer y la presencia de catéteres venosos centrales (CVC) aumentan el riesgo de ETV.

Objetivos: 

El objetivo primario de esta revisión fue investigar los efectos de los tratamientos sistémicos preventivos en pacientes con cáncer pediátrico y CVC canalizados sobre los ETV sintomáticos o asintomáticos. Los objetivos secundarios de esta revisión fueron investigar los efectos adversos de los tratamientos sistémicos para la prevención de los ETV sintomáticos o asintomáticos en pacientes con cáncer pediátrico y CVC canalizados; e investigar los efectos de los tratamientos sistémicos en la prevención de los ETV sintomáticos o asintomáticos con infección relacionada al CVC en pacientes con cáncer pediátrico y CVC canalizados.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library, número 8, 2012), MEDLINE (1966 hasta agosto 2012) y en EMBASE (1966 hasta agosto 2012). Además, se hicieron búsquedas en listas de referencias de artículos relevantes y en las actas de congresos de la International Society for Paediatric Oncology (SIOP) (desde 2006 hasta 2011), la American Society of Clinical Oncology (ASCO) (desde 2006 hasta 2011), la American Society of Hematology (ASH) (desde 2006 hasta 2011) y en la International Society of Thrombosis and Haematology (ISTH) (desde 2006 hasta 2011). Se examinó el International Standard Randomised Controlled Trial Number (ISRCTN) Register y el National Institute of Health (NIH) Register para obtener ensayos en curso (www.controlled-trials.com) (agosto 2012) y se contactó con los autores de estudios elegibles, si se requería información adicional.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos clínicos controlados (ECC) que comparaban tratamientos sistémicos para prevenir los eventos tromboembólicos venosos (ETV) en pacientes con cáncer pediátrico y CVC canalizados versus una intervención de control o ningún tratamiento sistémico. Para la descripción de los eventos adversos, fueron elegibles para la inclusión los estudios de cohortes.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión seleccionaron los estudios de forma independiente, extrajeron los datos y realizaron la evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Los análisis se realizaron según las guías del Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions).

Resultados principales: 

Tres ECA y tres ECC (con 1291 niños) investigaron la prevención de los ETV (heparina de bajo peso molecular [HBPM] n = 134; administración de suplementos de antitrombina [AT] n = 37; warfarina de dosis baja n = 31; administración de suplementos de plasma fresco congelado [PFC] o crioprecipitado n = 240; administración de suplementos de AT y HBPM n = 41). Sólo se administró AT y PFC y crioprecipitado en los casos de deficiencia de AT o fibrinógeno. De los seis ECA/ECC incluidos, cinco investigaron la prevención de los ETV en comparación con ninguna intervención (n = 737), y un ECC comparó la administración de suplementos de AT y HBPM con la administración de suplementos de AT (n = 71). Todos los estudios presentaban limitaciones metodológicas y hubo heterogeneidad clínica entre los estudios.

No se encontró ningún efecto significativo de los tratamientos sistémicos en comparación con ninguna intervención en la prevención de los ETV sintomáticos o asintomáticos ni diferencias en los eventos adversos (como hemorragia grave o leve; ninguno de los estudios informó trombocitopenia, trombocitopenia inducida por heparina [TIH], trombocitopenia inducida por heparina con trombosis [TIHT], la muerte como resultado de los ETV, la extracción del CVC debido a los ETV, infección relacionada con el CVC y síndrome postrombótico [SPT]) entre los grupos experimentales y de control. Se incluyeron dos estudios con grupos de participantes e intervenciones comparables para los metanálisis (n = 182). En el grupo experimental, 1/68 niños (1,5%) fueron diagnosticados con trombosis venosa sintomática, al igual que 4/114 (3,5%) en el grupo de control (mejor de los casos: cociente de riesgos [CR] 0,65; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,09 a 4,78). Estos estudios también evaluaron los ETV asintomáticos relacionados con el CVC: En el grupo experimental, 22/68 (32,4%) fueron diagnosticados con trombosis venosa asintomática, al igual que 35/114 (30,7%) en el grupo de control (mejor de los casos: CR 1,02; IC del 95%: 0,40 a 2,55). La heterogeneidad fue apreciable para este análisis: I2 = 73%.

La atribución de HBPM a la administración de suplementos de AT dio lugar a una reducción significativa en los ETV sintomáticos (prueba exacta de Fisher, p bilateral = 0,028) sin complicaciones hemorrágicas; no fueron evaluados los ETV asintomáticos, la trombocitopenia, la TIH, la TIHT, la muerte como resultado de los ETV, la extracción del CVC debido a los ETV, la infección relacionada con el CVC ni el SPT.

Se incluyeron cuatro estudios de cohortes para la evaluación de los eventos adversos. Tres estudios proporcionaron información sobre los episodios de hemorragia: Un participante presentó un accidente cerebrovascular isquémico-hemorrágico. Un estudio proporcionó información sobre otros eventos adversos: No ocurrió ninguno.

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