Ventilación con presión positiva no invasiva para la insuficiencia respiratoria aguda después de la cirugía abdominal superior

Pregunta de la revisión

El objetivo de esta revisión fue evaluar la efectividad y la seguridad de la ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI) (presión positiva continua de las vías respiratorias [PPCVR] o VPPNI con dos niveles) en comparación con la oxigenoterapia sola en adultos con insuficiencia respiratoria aguda después de la cirugía abdominal superior.

Antecedentes

La insuficiencia respiratoria aguda, que ocurre cuando el aumento gradual de líquido en los pulmones impide que el oxígeno pase a la sangre, es una complicación relativamente frecuente después de la cirugía abdominal y puede aumentar el riesgo de morir (mortalidad).

La VPPNI es un tipo de tratamiento que ayuda a mejorar la respiración sin tener que insertar un tubo dentro de la tráquea del paciente (intubación traqueal). Esta intervención es eficaz en varias enfermedades.

Características de los estudios

Se efectuaron búsquedas en las bases de datos científicas para encontrar ensayos clínicos que analizaran el tratamiento de los adultos con insuficiencia respiratoria aguda después de la cirugía abdominal. Los ensayos compararon VPPNI con atención habitual (tratamiento con oxígeno a través de una máscara facial). Se incluyeron dos ensayos con 269 participantes. Los participantes eran en su mayoría hombres (67%) y con un promedio de edad de 65 años. Un ensayo se realizó en varias unidades de cuidados intensivos (UCI). Ambos ensayos incluyeron adultos con insuficiencia respiratoria aguda después de la cirugía abdominal superior. Las pruebas están actualizadas hasta mayo 2015.

Resultados clave

Esta revisión analizó la mortalidad, la tasa de intubación traqueal, la duración de la estancia en la UCI, la duración de la estancia hospitalaria, las complicaciones después de la VPPNI y los cambios en los niveles de los gases en la sangre (gases en sangre arterial).

En comparación con la oxigenoterapia, la VPPNI redujo la tasa de intubación traqueal. De cada 1000 adultos que desarrollan insuficiencia respiratoria aguda después de la cirugía abdominal superior, sería necesario intubar a 181 adultos tratados con oxigenoterapia en comparación con 54 adultos tratados con VPPNI.

En comparación con la oxigenoterapia, la VPPNI tendió a reducir la mortalidad. Sin embargo, dado que el número de participantes incluidos en los dos ensayos fue pequeño, se necesitan más estudios.

El uso de la VPPNI también redujo la duración de la estancia en la UCI en casi dos días en comparación con la oxigenoterapia. Sin embargo, la duración media de la estancia hospitalaria fue similar en los dos grupos.

En comparación con la oxigenoterapia, la VPPNI mejoró los niveles de gases en sangre una hora después de la intervención.

No hubo pruebas suficientes para asegurar que la PPCVR o VPPNI tuvo un efecto sobre la pérdida anastomótica (p.ej. cuando se unen dos partes del intestino), las complicaciones relacionadas con la neumonía y la sepsis o infecciones. Sin embargo, los adultos tratados con VPPNI tuvieron tasas inferiores de estas complicaciones que los adultos tratados con oxígeno.

Calidad de la evidencia

Hubo pruebas de calidad baja para la mortalidad hospitalaria, pruebas de calidad baja para la tasa de intubación traqueal y pruebas de calidad muy baja para la duración de la estancia en la UCI.

Conclusiones de los autores

Los resultados de esta revisión indicaron que la VPPNI es un tratamiento eficaz y seguro para los adultos con insuficiencia respiratoria aguda después de la cirugía abdominal superior. Sin embargo, debido a la baja calidad de las pruebas, se necesitan más estudios de buena calidad para confirmar estos hallazgos.

Conclusiones de los autores: 

Los resultados de esta revisión indican que la PPCVR o VPPNI con dos niveles es una intervención eficaz y segura para el tratamiento de los adultos con insuficiencia respiratoria aguda después de la cirugía abdominal superior. Sin embargo, según la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), la calidad de las pruebas fue baja o muy baja. Se necesitan más estudios de buena calidad para confirmar estos hallazgos.

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Antecedentes: 

Cada año se realizan más de 4 000 000 de operaciones quirúrgicas abdominales en los EE.UU. y más de 250 000 en Inglaterra. La insuficiencia respiratoria aguda, una complicación frecuente que puede afectar del 30% al 50% de los pacientes después de la cirugía abdominal superior, puede provocar morbilidad y mortalidad significativas. La ventilación no invasiva se ha asociado con tasas inferiores de intubación traqueal en adultos con insuficiencia respiratoria aguda, por lo que se reduce la incidencia de complicaciones y mortalidad. Esta revisión comparó la efectividad y la seguridad de la ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI) versus la oxigenoterapia estándar en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda después de la cirugía abdominal superior.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de la ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI), o sea, la presión positiva continua de las vías respiratorias (PPCVR) o VPPNI con dos niveles, para reducir la mortalidad y la tasa de intubación traqueal en adultos con insuficiencia respiratoria aguda después de la cirugía abdominal superior en comparación con tratamiento estándar (oxigenoterapia), y evaluar los cambios en los niveles de gases en sangre arterial, la duración de la estancia hospitalaria y en la unidad de cuidados intensivos (UCI), la insuflación gástrica y la pérdida anastomótica.

Estrategia de búsqueda (: 

La fecha de la última búsqueda fue 12 de mayo 2015. Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (CENTRAL) (2015, número 5), MEDLINE (Ovid SP, 1966 hasta mayo 2015), EMBASE (Ovid SP, 1974 hasta mayo 2015); la physiotherapy evidence database (PEDro) (1999 hasta mayo 2015); el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL, EBSCOhost, 1982 hasta mayo 2015), y en LILACS (BIREME, 1986 hasta mayo 2015). Se revisaron las listas de referencias de los estudios incluidos y se contactó con expertos. También se buscó en fuentes de literatura gris. Se verificaron las bases de datos de ensayos en curso como www.controlled-trials.com/ y www.trialscentral.org/. No se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Se seleccionaron los ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que incluyeron a los adultos con insuficiencia respiratoria aguda después de la cirugía abdominal superior que fueron tratados con PPCVR o ventilación con presión positiva no invasiva con dos niveles con, o sin, farmacoterapia como atención médica estándar, en comparación con los adultos tratados con oxigenoterapia con, o sin, atención médica estándar.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores de forma independiente seleccionaron y resumieron los datos de los estudios elegibles mediante un formulario estandarizado. Estos revisores evaluaron la calidad del estudio mediante la evaluación de la ocultación de la asignación; la generación de la secuencia de asignación al azar; los datos de resultado incompletos; el cegamiento de los participantes, el personal y los evaluadores de resultados; el informe selectivo; y el cumplimiento del principio de intención de tratar.

Resultados principales: 

Se incluyeron dos ensayos con 269 participantes. Los participantes eran en su mayoría hombres (67%); la media de edad era de 65 años. Los ensayos se realizaron en China e Italia (uno fue multicéntrico). Ambos ensayos incluyeron adultos con insuficiencia respiratoria aguda después de la cirugía abdominal superior. Los dos ensayos se consideraron de alto riesgo de sesgo. En comparación con la oxigenoterapia, la PPCVR o VPPNI con dos niveles puede reducir la tasa de intubación traqueal (cociente de riesgos [CR] 0,25; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,08 a 0,83; pruebas de calidad baja) con un número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional de 11. Hubo pruebas de calidad muy baja de que la intervención también puede reducir la duración de la estancia en la UCI (diferencia de medias [DM] -1,84 días; IC del 95%: -3,53 a -0,15). No se encontraron diferencias en la mortalidad (pruebas de baja calidad) y en la duración de la estancia hospitalaria. No hubo pruebas suficientes para asegurar que la PPCVR o VPPNI tuviera un efecto sobre la pérdida anastomótica, las complicaciones relacionadas con la neumonía y la sepsis o infecciones. Los resultados de un ensayo con 60 participantes indicaron que la VPPNI con dos niveles en comparación con la oxigenoterapia puede mejorar los niveles de gases en sangre y el pH sanguíneo una hora después de la intervención (presión parcial de oxígeno arterial (PaO2): DM 22,5 mmHg; IC del 95%: 17,19 a 27,81; pH: DM 0,06; IC del 95%: 0,01 a 0,11; presión parcial de los niveles de dióxido de carbono arterial (PCO2) (DM -9,8 mmHg; IC del 95%: -14,07 a -5,53). Los ensayos incluidos en esta revisión sistemática no presentaron datos sobre los siguientes resultados que se tenía la intención de evaluar: insuflación gástrica, fístula, neumotórax, hemorragia, deterioro de la piel, irritación ocular, congestión de los senos, sequedad oronasal y asincronía paciente-respirador.

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