Niveles de presión positiva al final de la espiración altos versus bajos en pacientes con lesión pulmonar aguda y síndrome de dificultad respiratoria aguda

La lesión pulmonar aguda (LPA) y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) son trastornos agudos y graves que afectan la estructura y la función de los pulmones debido al aumento de la permeabilidad de la barrera alveolo-capilar, lo cual da lugar a una lesión inflamatoria. La tasa de mortalidad de la LPA y la SDRA ha disminuido con el transcurso del tiempo y se informa que actualmente es de un 43%. Los pacientes con LPA y SDRA requieren asistencia respiratoria mecánica, aunque esta intervención puede causar lesión pulmonar inducida por ventilador. Por este motivo, el objetivo terapéutico para estos pacientes se basa en una asistencia respiratoria que proteja los pulmones. La administración de niveles altos de presión positiva al final de la espiración (PPFE) forma parte de la estrategia destinada a reducir la lesión pulmonar inducida por ventilador. La PPFE es una maniobra mecánica que ejerce una presión positiva en el pulmón y se utiliza principalmente para corregir la hipoxemia causada por la hipoventilación alveolar. En esta revisión Cochrane, se evaluaron los efectos beneficiosos y perjudiciales de niveles de PPFE altos versus bajos en pacientes con LPA y SDRA. La realización de esta revisión fue tanto relevante como necesaria debido a que el nivel óptimo de PPFE en estos pacientes todavía es polémico, y las pruebas disponibles no indican diferencias en la mortalidad. Se incluyeron siete estudios con un total de 2565 participantes y se encontró que los niveles altos de PPFE, en comparación con los niveles bajos, no produjeron una reducción en la mortalidad en el hospital, aunque se observó una tendencia hacia una disminución de la mortalidad. También se encontraron pruebas de heterogeneidad clínica entre los estudios incluidos (la heterogeneidad clínica tiene que ver con las diferencias entre los participantes, las intervenciones y los resultados que podrían tener un impacto sobre los resultados de la administración de PPFE). Los estudios incluidos fueron de calidad moderada a buena. No se encontró una diferencia significativa en lo que se refiere al barotrauma — definido como la presencia de neumotórax en la radiografía de tórax o la inserción de un tubo en el tórax en pacientes en los que se sospecha la presencia de neumotórax o en los que se ha comprobado. Además, se constató que los niveles altos de PPFE mejoraron la oxigenación de los participantes hasta los días uno, tres y siete. El número de días sin asistencia respiratoria no mostró diferencias significativas entre los dos grupos (el término días sin asistencia respiratoria se refiere al número de días entre la desconexión exitosa de la asistencia respiratoria mecánica y el día 28 después de la inclusión en el estudio), y los datos disponibles no fueron suficientes para permitir el agrupamiento de la duración de las estancias en la unidad de cuidados intensivos. Se necesitarán ensayos adicionales para determinar qué pacientes deben recibir niveles altos de PPFE y los mejores medios para aplicar esta intervención.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas disponibles indican que los niveles altos de PPFE, en comparación con los niveles bajos, no redujeron la mortalidad antes del alta hospitalaria. Los datos también indican que los niveles altos de PPFE no produjeron diferencias significativas en el riesgo de barotrauma, sino más bien mejoraron la oxigenación de los participantes en los días uno, tres y siete. Esta revisión indica que los estudios incluidos se caracterizan por la heterogeneidad clínica. 

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Antecedentes: 

La mortalidad en pacientes con lesión pulmonar aguda (LPA) y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) sigue siendo alta. Dichos pacientes requieren asistencia respiratoria mecánica, aunque esta modalidad se ha asociado con lesión pulmonar inducida por ventilador. Los niveles altos de presión positiva al final de la espiración (PPFE) podrían reducir este trastorno y mejorar la supervivencia del paciente.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los niveles de PPFE altos versus bajos en pacientes con LPA y SDRA.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library, 2013, número 4), MEDLINE (1950 hasta mayo 2013), EMBASE (1982 hasta mayo 2013), LILACS (1982 hasta mayo 2013) y en SCI (Science Citation Index). Se utilizó el Science Citation Index para encontrar referencias que citaran los ensayos identificados. No se realizaron específicamente búsquedas manuales de resúmenes de actas de congresos para esta revisión. También se hicieron búsquedas de ensayos en curso (www.trialscentral.org; www.clinicaltrial.gov and www.controlled-trials.com).    

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que compararon los efectos de dos niveles de PPFE en participantes intubados con LPA y SDRA que recibieron asistencia respiratoria mecánica en la unidad de cuidados intensivos durante al menos 24 horas.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos de forma independiente. Se estableció contacto con investigadores para identificar estudios adicionales publicados y no publicados. 

Resultados principales: 

Se incluyeron siete estudios que compararon niveles de PPFE altos versus bajos (2565 participantes). En cinco de los estudios (2417 participantes), se realizó una comparación entre niveles de PPFE altos y bajos con el mismo volumen tidal en ambos grupos, aunque en los dos estudios restantes (148 participantes), el volumen tidal fue diferente entre los grupos de niveles altos y bajos. Se observaron pruebas de riesgo de sesgo en tres estudios, y los estudios restantes cumplieron con todos los criterios de los ensayos de calidad adecuada.

En el análisis principal, se evaluó la mortalidad antes del alta hospitalaria sólo en los estudios que compararon niveles de PPFE altos versus bajos con el mismo volumen tidal en ambos grupos. El metanálisis de los tres estudios incluidos no reveló ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos (riesgo relativo [RR] 0,90; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,81 a 1,01), ni se observaron diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de barotrauma (RR 0,97; IC del 95%: 0,66 a 1,42). Se observaron mejorías en la oxigenación en el grupo que recibió niveles altos de PPFE, aunque los datos derivados de los estudios mostraron un grado considerable de heterogeneidad estadística. El número de días sin asistencia respiratoria no mostró diferencias significativas entre los dos grupos. Los datos disponibles fueron insuficientes para permitir el agrupamiento de la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI). El subgrupo de participantes con SDRA mostró una reducción en la mortalidad en la UCI, aunque debe señalarse que en dos de los tres estudios incluidos, los autores utilizaron una estrategia ventilatoria protectora que incluyó un volumen tidal bajo y niveles altos de PPFE.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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