Diferentes métodos de tratamiento de las fracturas del tallo del fémur en niños y adolescentes

Aunque son poco comunes, las fracturas del tallo femoral (hueso del muslo) en los niños pueden requerir un tratamiento prolongado en el hospital y a veces cirugía. Las mismas pueden causar un malestar significativo y pueden afectar la vida de los niños y sus familias. Esta revisión comparó diferentes métodos de tratamiento de estas fracturas. El tratamiento quirúrgico comprende diferentes métodos de fijación de los huesos fracturados, como la colocación interna de clavos, o la incorporación de clavijas en un marco externo (fijación externa). El tratamiento no quirúrgico o conservador generalmente incluye diferentes tipos de yesos con o sin tracción (cuando se aplica una fuerza para tirar de la pierna).

Se realizaron búsquedas de estudios en la literatura médica hasta agosto de 2013. La revisión incluye diez ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios con 527 niños. Cuatro ensayos compararon diferentes tratamientos quirúrgicos versus no quirúrgicos; tres compararon métodos diferentes de tratamiento no quirúrgico y tres compararon diferentes métodos de tratamiento quirúrgico. En general no existe seguridad acerca de los resultados de estos ensayos debido a que algunos estuvieron en riesgo de sesgo, algunos resultados fueron contradictorios y generalmente hubo muy pocas pruebas para descartar resultados del azar. La mayoría de los ensayos no logró informar sobre la función autoevaluada o sobre cuándo los niños reanudaron sus actividades habituales.

Comparación del tratamiento quirúrgico versus tratamiento no quirúrgico

Las pruebas de baja calidad (un ensayo, 101 niños) mostraron que los niños presentaron una función similar dos años después de la cirugía, que incluyó la fijación externa, en comparación con los que recibieron tratamiento con yeso. Los otros tres ensayos no informaron este resultado. Hubo pruebas de calidad moderada (cuatro ensayos, 264 niños, 4 a 12 años de edad, seguimiento durante 3 a 24 meses) de que la cirugía redujo el riesgo de consolidación defectuosa (la pierna presenta deformidad) en comparación con el tratamiento no quirúrgico. Sin embargo, las pruebas de baja calidad (cuatro ensayos) indicaron que hubo eventos adversos más graves como infecciones después de la cirugía. Hubo pruebas de muy baja calidad (un ensayo, 101 niños) de niveles similares de satisfacción en los niños y los padres con la cirugía que incluye fijación externa y colocación de yeso solamente. Sin embargo, hubo pruebas de baja calidad (un ensayo, 46 niños) de que más padres estaban satisfechos con la cirugía que incluía un clavo interno que con la tracción seguida de un yeso y de que la cirugía redujo el tiempo de ausentismo escolar.

Comparación de diversos tratamientos no quirúrgicos

Las pruebas de calidad muy baja significan que no existe seguridad sobre si las tasas de consolidación defectuosa difieren o no entre los niños tratados con yesos inmediatos versus tracción seguida de yeso (un ensayo, 42 niños), o entre los niños tratados con tracción seguida de ortesis funcional (una abrazadera o yeso que permite algún movimiento) o yeso (un ensayo, 43 niños). No existe seguridad sobre si la función o los eventos adversos graves difieren entre los niños pequeños (dos a siete años de edad) inmovilizados con un yeso en una sola pierna versus en las dos piernas (un ensayo, 52 niños). Sin embargo, los yesos en una sola pierna parecen ser más fáciles de manejar para los padres y más cómodos para el niño.

Comparación de diversos tratamientos quirúrgicos

Las pruebas de calidad muy baja significan que no existe seguridad sobre si las tasas de consolidación defectuosa, los eventos adversos graves, el tiempo hasta el retorno a la escuela o la satisfacción paterna en realidad difieren en los niños cuyas fracturas fueron fijadas mediante clavos internos o con fijación externa (un ensayo, 19 niños). Lo mismo aplica a las tasas de eventos adversos graves y al tiempo hasta reanudar el levantamiento de peso total en los niños tratados con fijación externa dinámica (menos rígida) versus estática (un ensayo, 52 niños). Las pruebas de calidad muy baja (un ensayo, 47 niños) significan que no se conoce si la consolidación defectuosa, los eventos adversos graves y el momento hasta reanudar el levantamiento de peso en realidad difieren entre la inserción de clavos intramedulares versus colocación de placas submusculares. Sin embargo, podría haber más dificultades en la extracción de las placas de forma posterior.

Conclusions

Esta revisión halló pruebas insuficientes para determinar si la función a largo plazo difiere entre el tratamiento quirúrgico y conservador de las fracturas del fémur en niños de cuatro a 12 años de edad. Encontró que la cirugía dio lugar a tasas inferiores de consolidación defectuosa aunque aumentó el riesgo de eventos adversos graves, como las infecciones. Halló que la inserción de clavos internos puede acelerar la recuperación.

La revisión encontró que hubo pruebas insuficientes a partir de las comparaciones de diferentes métodos de tratamiento no quirúrgico para indicar claramente que algún tipo de tratamiento no quirúrgico es mejor que otro. La misma conclusión se aplica a las comparaciones de diferentes métodos de tratamiento quirúrgico.

Conclusiones de los autores: 

No hay pruebas suficientes para determinar si la función a largo plazo difiere entre el tratamiento quirúrgico y conservador. La cirugía da lugar a tasas inferiores de consolidación defectuosa en los niños de cuatro a 12 años de edad, aunque puede aumentar el riesgo de eventos adversos graves. La inserción de clavos intramedulares elásticos estables puede reducir el tiempo de recuperación.

No hay pruebas suficientes a partir de las comparaciones de diferentes métodos de tratamiento conservador o de diferentes métodos de tratamiento quirúrgico para establecer conclusiones sobre los efectos relativos de los tratamientos comparados en los ensayos incluidos.

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Antecedentes: 

Las fracturas del tallo femoral en los niños son lesiones relativamente poco comunes pero graves que afectan la vida de los niños y sus cuidadores y pueden dar lugar a una discapacidad significativa a largo plazo. El tratamiento incluye la fijación quirúrgica, como la inserción de clavos intramedulares o la fijación externa, o el tratamiento conservador que incluye inmovilización prolongada, a menudo en el hospital.

Objetivos: 

Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de las intervenciones para el tratamiento de las fracturas del tallo femoral en niños y adolescentes.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group) (acceso 16 agosto 2013), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library 2013 número 7), MEDLINE (1946 hasta agosto, semana 1, 2013), EMBASE (1980 hasta 2012, semana 9), CINAHL (16 agosto 2013), registros de ensayos clínicos, actas de congresos y listas de referencias; y se contactó con autores de ensayos y expertos en el tema.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que compararan intervenciones conservadoras y quirúrgicas para las fracturas diafisiarias del fémur en niños menores de 18 años de edad. Los resultados primarios fueron las medidas de resultado funcionales, la consolidación defectuosa inadmisible y los eventos adversos graves.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores, de forma independiente, examinaron y seleccionaron los ensayos, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se evaluó la calidad general de las pruebas para cada resultado de cada comparación mediante el enfoque GRADE. Los datos se agruparon mediante un modelo de efectos fijos.

Resultados principales: 

Se incluyeron diez ensayos (seis aleatorios y cuatro cuasialeatorios) con un total de 527 niños (531 fracturas). Todos los ensayos presentaron algún riesgo de sesgo, incluido el sesgo de realización debido a que el cegamiento del profesional de atención no fue práctico, aunque en grados diferentes. Sólo un ensayo presentó bajo riesgo de sesgo de selección. Si se tiene en cuenta tanto el riesgo de sesgo como la imprecisión de los hallazgos, la calidad de las pruebas se considera "baja" para la mayoría de los resultados, lo que significa que hay muchas dudas acerca de las estimaciones del efecto. La mayoría de los ensayos no logró informar sobre la función autoevaluada o sobre cuándo los niños reanudaron sus actividades habituales. Los ensayos evaluaron 10 comparaciones diferentes, pertenecientes a tres categorías principales.

Tratamiento quirúrgico versus tratamiento conservador

Cuatro ensayos que presentaron datos para 264 niños de 4 a 12 años hicieron esta comparación. Las pruebas de muy baja calidad (un ensayo, 101 niños) indicaron que los niños tuvieron una función muy similar evaluada mediante la puntuación del estado de salud de RAND a los dos años después de la cirugía (fijación externa) en comparación con el tratamiento conservador (yeso en espiga): media 69 versus 68. Los otros tres ensayos no informaron sobre la función. Hubo pruebas de calidad moderada (cuatro ensayos, 264 niños, 4 a 12 años de edad, seguimiento 3 a 24 meses) de que la cirugía redujo el riesgo de consolidación defectuosa (cociente de riesgos [CR] 0,29; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,15 a 0,59; cuatro ensayos). Si se supone un riesgo ilustrativo inicial de 115 consolidaciones defectuosas por 1000 en los niños tratados de forma conservadora, estos datos se equiparan a 81 consolidaciones defectuosas menos (IC del 95%: 47 a 97 menos) por 1000 en niños tratados quirúrgicamente. Por el contrario, las pruebas de muy baja calidad indicaron que hubo más eventos adversos graves como infecciones después de la cirugía (CR 2,39; IC del 95%: 1,10 a 5,17; cuatro ensayos). Si se supone un riesgo ilustrativo inicial de 40 eventos adversos graves por 1000 para el tratamiento conservador, estos datos se equiparan a 56 eventos adversos graves más (IC del 95%: 4 a 167 más) por 1000 niños tratados quirúrgicamente. Hubo pruebas de muy baja calidad (un ensayo, 101 niños) de niveles similares de satisfacción en los niños y los padres con la cirugía que incluye fijación externa y colocación de yeso solamente. Sin embargo, hubo pruebas de muy baja calidad (un ensayo, 46 niños) de que más padres estuvieron satisfechos con la inserción de clavos intramedulares en comparación con la tracción seguida de un yeso, y de que la cirugía redujo el tiempo de ausentismo escolar.

Comparaciones de diferentes métodos de tratamiento conservador

Los tres ensayos en esta categoría realizaron tres comparaciones diferentes. No existe seguridad sobre si las tasas de consolidación defectuosa inadmisible difieren entre el yeso en espiga inmediato de la cadera versus tracción esquelética seguida de yeso en espiga en los niños de tres a diez años de edad en los que se realizó un seguimiento durante seis a ocho semanas (CR 4,0; IC del 95%: 0,5 a 32,9; un ensayo, 42 niños, pruebas de calidad muy baja). Las tasas de consolidación defectuosa a los cinco a diez años pueden no diferir entre la tracción seguida de ortesis funcional versus tracción seguida de yeso en espiga en los niños de cinco a 13 años de edad (CR 0,98; IC del 95%: 0,46 a 2,12; un ensayo; 43 niños; pruebas de calidad baja). No existe seguridad (pruebas de muy baja calidad) sobre si la función o los eventos adversos graves (cero eventos informados) difieren entre los yesos en espiga en una pierna versus en las dos piernas (un ensayo, 52 niños pequeños de dos a siete años de edad). Las pruebas de muy baja calidad sobre la misma comparación indican que los yesos en una sola pierna son más fáciles de manejar para los padres, más cómodos para el niño y pueden requerir menos tiempo de ausentismo laboral para el cuidador.

Comparaciones de diferentes métodos de tratamiento quirúrgico

Los tres ensayos en esta categoría realizaron tres comparaciones diferentes. Las pruebas de calidad muy baja significan que no existe seguridad sobre si las tasas de consolidación defectuosa, los eventos adversos graves, el tiempo hasta el retorno a la escuela o la satisfacción paterna en realidad difieren en los niños cuyas fracturas fueron fijadas mediante la inserción de clavos intramedulares elásticos estables o la fijación externa (un ensayo, 19 niños). Lo mismo aplica a las tasas de eventos adversos graves y el tiempo hasta reanudar el levantamiento de peso total en los niños tratados con fijación externa dinámica versus estática (un ensayo, 52 niños). Las pruebas de calidad muy baja (un ensayo, 47 niños) significan que no se conoce si la consolidación defectuosa, los eventos adversos graves y el momento hasta reanudar el levantamiento de peso en realidad difieren entre la inserción de clavos intramedulares versus colocación de placas submusculares. Sin embargo, podría haber más dificultades en la extracción de las placas de forma posterior.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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