Fijación con tornillos pediculares para las fracturas traumáticas de la columna torácica y lumbar

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Las fracturas de la columna torácica y lumbar son las lesiones más frecuentes de la columna. La curvatura exagerada (cifosis) al final del tratamiento puede predisponer a dolor lumbar posterior y a un resultado funcional deficiente. El daño a la raíz nerviosa o a la médula espinal puede dar lugar a la pérdida parcial o completa de la función sensitiva y motora de las piernas, y a incontinencia urinaria y fecal. El tratamiento depende de las características individuales de la fractura, e incluye opciones como el reposo en cama solamente, la reducción cerrada de la fractura y la aplicación de una abrazadera funcional y la intervención quirúrgica con reducción abierta y fijación interna de la fractura. La intervención quirúrgica con frecuencia incluye la fijación posterior con tornillos pediculares, en la que habitualmente los tornillos se ubican en los pedículos de las vértebras (huesos de la columna) adyacentes a las vértebras lesionadas y se conectan mediante placas para mantener los huesos en su lugar y estabilizar la fractura mientras se consolida. Esta revisión examinó las pruebas sobre los diferentes tipos de fijación con tornillos pediculares y sobre el apoyo adicional como la fusión, en la que se añade un injerto óseo (generalmente obtenido del hueso cercano a la región de la cadera del paciente) o un sustituto a la columna. El último procedimiento mencionado intenta reducir el movimiento del segmento dañado y cualquier dolor asociado.

Los revisores encontraron ocho ensayos que incluían a un total de 448 pacientes con fracturas de la columna torácica y lumbar. Estos ensayos fueron pequeños y estuvieron en riesgo de sesgo el cual podría haber afectado a los hallazgos. Se probaron cinco comparaciones de diferentes métodos de fijación con tornillos pediculares en los ensayos incluidos. Para cada comparación, no se encontró ninguna diferencia en la función, las actividades cotidianas ni el dolor en los dos grupos de tratamiento. Además de un paciente, que necesitó intervención quirúrgica adicional para tratar un deterioro temporal del estado neurológico, ningún informe describió el deterioro permanente del estado neurológico de ningún participante del ensayo. Es interesante destacar que dos de los tres ensayos que probaron la fusión informaron que de un cuarto a dos tercios de los participantes presentaron dolor a largo plazo en el sitio donante del que se había obtenido el injerto óseo.

Los revisores establecieron la conclusión de que las pruebas no son suficientes para informar sobre la selección de diferentes métodos de fijación con tornillos pediculares o sobre el uso de fusión y fijación con tornillos pediculares.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión incluyó sólo ocho ensayos pequeños y cinco comparaciones diferentes de los métodos con fijación de tornillos pediculares en diversos participantes mientras se consideraban diversos resultados en diferentes puntos temporales. En términos generales, las pruebas no son suficientes para informar sobre la selección de diferentes métodos de fijación con tornillos pediculares o sobre el uso combinado de fusión. Sin embargo, a falta de pruebas consistentes para apoyar la fusión, es importante comparar el riesgo de dolor a largo plazo en el sitio donante relacionado con la extracción ósea al decidir sobre el uso de esta intervención. Se necesita investigación adicional que incluya ensayos aleatorios de alta calidad.

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Antecedentes: 

Las fracturas de la columna son frecuentes. El tratamiento de las fracturas traumáticas de la columna torácica y lumbar sigue siendo polémico, aunque la intervención quirúrgica que incluye la fijación con tornillos pediculares se ha convertido en una opción popular.

Objetivos: 

Evaluar los efectos (efectos beneficiosos y perjudiciales) de la fijación con tornillos pediculares para las fracturas traumáticas de la columna torácica y lumbar.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group) (marzo de 2011), en el registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; The Cochrane Library, 2011 número 1), MEDLINE (1948 hasta marzo de 2011), EMBASE (1980 hasta 2011, semana 11), Chinese Biomedical Database (CBM Database) (1978 hasta marzo de 2011), WHO International Clinical Trials Registry Platform (marzo de 2011), listas de referencia de artículos y resúmenes de congresos.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos controlados cuasialeatorios que compararan la fijación con tornillos pediculares y otros métodos de tratamiento quirúrgico, o diferentes métodos de fijación con tornillos pediculares, para el tratamiento de las fracturas traumáticas de la columna torácica y lumbar.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres revisores, de forma independiente, seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se realizó un metanálisis limitado.

Resultados principales: 

La fijación con tornillos pediculares versus otros métodos de intervención quirúrgica que no incluyen la fijación con tornillos pediculares no se consideró en ninguno de los ensayos identificados. Los estudios identificados investigaron diferentes métodos de fijación con tornillos pediculares.

Se incluyeron cinco ensayos controlados aleatorios y tres cuasialeatorios. Todos estuvieron en riesgo alto o incierto de diversos sesgos, incluido el sesgo de selección, de realización y de detección. Se incluyó a un total de 448 pacientes con fracturas de la columna torácica y lumbar en la revisión. Los participantes se restringieron a los individuos sin deterioro neurológico en cinco ensayos. La media de edad de las poblaciones de estudio de los ocho ensayos varió de 33 a 41 años, y los participantes en general habían sufrido una lesión traumática. El seguimiento medio para los participantes de los ocho ensayos varió de 28 a 72 meses.

Se probaron cinco comparaciones.

Dos ensayos compararon la instrumentación de segmento corto versus instrumentación de segmento largo. Estos estudios no encontraron ninguna diferencia significativa entre los dos grupos en cuanto a la función autoinformada y la calidad de vida al momento del seguimiento final. Además de un participante, que sufrió un deterioro neurológico parcial resuelto mediante una intervención quirúrgica adicional (grupo desconocido), no se observó ningún deterioro neurológico en estos ensayos.

Un ensayo que comparó la instrumentación de segmento corto con injerto óseo transpedicular versus fijación de segmento corto sola no encontró diferencias significativas entre los dos grupos en relación con la función y el dolor percibidos por el paciente en el momento del seguimiento final. A todos los participantes se les encontraron hallazgos normales en el examen neurológico en el momento del seguimiento final.

Dos ensayos compararon la instrumentación posterior con la incorporación de tornillos a nivel de la fractura (grupo “de inclusión”) versus instrumentación posterior sola (grupo “de puente”). Los investigadores no informaron diferencias entre los dos grupos en cuanto a la función informada por el paciente, la calidad de vida o el dolor al momento del seguimiento final. Un ensayo confirmó que todos los participantes tuvieron hallazgos normales en el examen neurológico al momento del seguimiento final.

Un ensayo que comparó la instrumentación con tornillo pedicular monosegmentaria versus instrumentación pedicular de segmento corto no encontró ninguna diferencia significativa entre los dos grupos en los resultados del Oswestry Disability Index ni en las puntuaciones del dolor al momento del seguimiento final. No se informó deterioro neurológico.

Tres ensayos compararon la instrumentación posterior con fusión versus instrumentación posterior sin fusión. Los investigadores no encontraron diferencias entre los dos grupos en la función y la calidad de vida o el dolor. Ningún participante mostró un deterioro en el estado neurológico en ninguno de los tres ensayos, y no se informaron diferencias significativas entre los grupos en los números cuyo estado había mejorado al momento del seguimiento final. Dos ensayos declararon que los pacientes del grupo de fusión con frecuencia presentaron dolor en el sitio donante. Otras complicaciones informadas incluyeron trombosis venosa profunda e infección superficial.

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