Plaquetas reducidas en agentes patógenos para la prevención de las hemorragias

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La sangre para la transfusión se obtiene de donantes y luego se procesa y se almacena como bolsas de diferentes componentes de la sangre. Entre estos componentes están las plaquetas. Las plaquetas son células que ayudan a la formación de los coágulos y a prevenir la hemorragia. Como en todas las transfusiones, hay riesgos relacionados con el suministro de plaquetas a los pacientes, incluido un riesgo pequeño de infecciones transmitidas por la transfusión. Para disminuir el riesgo de las infecciones transmitidas por la transfusión se utilizan varios métodos que incluyen la selección cuidadosa de los donantes y la evaluación rigurosa de los donantes. Un nuevo método de prevención de la infección es la reducción de los agentes patógenos mediante la cual, a través de un proceso de agregar productos químicos a las plaquetas donadas y exponerlas a una longitud de onda de la luz ultravioleta, se puede reducir el número de microorganismos infecciosos.

El objetivo de esta revisión fue evaluar si estas plaquetas especialmente tratadas, plaquetas reducidas en agentes patógenos, funcionan de forma tan efectiva como las plaquetas normales cuando se trasfunden. Específicamente, ¿pueden detener o prevenir la hemorragia como las plaquetas estándar?, ¿producen el mismo aumento en el recuento plaquetario? y ¿su uso afecta las necesidades adicionales de transfusión? Además, esta revisión evaluó si las plaquetas reducidas en agentes patógenos son tan seguras como las plaquetas normales (por ejemplo, ¿se asocian con cualquier diferencia en la tasa de muerte después de la transfusión? y ¿hay algún efecto secundario asociado con el uso de estos productos?).

Se incluyeron diez ensayos controlados aleatorios con 1422 pacientes que evaluaron dos productos diferentes de transfusión de plaquetas reducidas en agentes patógenos (plaquetas Intercept® y Mirasol®) en comparación con las plaquetas estándar. Nueve ensayos evaluaron plaquetas Intercept® y un ensayo plaquetas Mirasol®. Los diez ensayos tuvieron diseños diferentes con distintos métodos de evaluación de los resultados y duraciones del seguimiento.

La hemorragia se evaluó como "cualquier hemorragia", "clínicamente significativa" y "grave" a períodos de seguimiento cortos (hasta 48 horas) o largos (más de siete días). No hubo diferencias en la "hemorragia clínicamente significativa" o la "hemorragia grave", la mortalidad, las reacciones a la transfusión ni los eventos adversos entre las plaquetas reducidas en agentes patógenos y las plaquetas estándar. Sin embargo, hubo respuestas significativamente más deficientes después de la transfusión de las plaquetas reducidas en agentes patógenos con la necesidad de más transfusiones de plaquetas.

Debido a las limitaciones en los tamaños de los ensayos y en los diseños, no hay pruebas suficientes disponibles para asegurar que las plaquetas reducidas en agentes patógenos funcionan de forma tan efectiva como las plaquetas estándar para prevenir la hemorragia.

Conclusiones de los autores: 

No se encontraron pruebas de una diferencia en la mortalidad, la "hemorragia clínicamente significativa" o la "hemorragia grave", las reacciones a la transfusión ni los eventos adversos entre las plaquetas reducidas en agentes patógenos y las plaquetas estándar. En un rango de resultados de laboratorio, los resultados indicaron pruebas de algunos efectos beneficiosos de las plaquetas estándar sobre las plaquetas reducidas en agentes patógenos. Estas conclusiones se basan en datos obtenidos de diez ensayos con 1422 pacientes. Se necesitan los resultados de ensayos en curso o nuevos para determinar si hay diferencias clínicamente importantes en el riesgo de hemorragia entre las transfusiones de plaquetas reducidas en agentes patógenos y las transfusiones de plaquetas estándar. Debido a la variabilidad en el diseño de los ensayos, la evaluación de las hemorragias y la calidad del informe de los resultados, se recomienda que los ensayos futuros apliquen enfoques estandarizados para la evaluación de los resultados y el seguimiento, con la inclusión del informe acerca de la seguridad.

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Antecedentes: 

Las transfusiones de plaquetas se utilizan para prevenir y tratar las hemorragias en pacientes con trombocitopenia. A pesar de las mejorías en el cribado de los donantes y las pruebas de laboratorio, se mantiene un riesgo pequeño de contaminación viral, bacteriana o protozoaria de las plaquetas. También hay un riesgo permanente de infecciones recién emergentes transmitidas por la transfusión de sangre, para las cuales las pruebas de laboratorio pueden no estar disponibles en el momento del brote inicial.

Una solución para reducir aún más el riesgo de infecciones transmitidas a partir de la transfusión de plaquetas es la reducción de los agentes patógenos fotoquímicos, un proceso mediante el cual los agentes patógenos se desactivan o reducen en número de forma significativa, lo que disminuye las probabilidades de transmisión. Este proceso podría ofrecer efectos beneficiosos adicionales, que incluyen extender el período máximo de almacenamiento de las plaquetas y anular la necesidad de irradiación gamma de las plaquetas. Aunque las tecnologías actuales de reducción de los agentes patógenos han probado reducir de forma significativa la carga de agentes patógenos en los concentrados de plaquetas, algunos de los estudios clínicos publicados han suscitado inquietudes acerca de la efectividad de las plaquetas reducidas en agentes patógenos para la recuperación plaquetaria posterior a la transfusión y la prevención de la hemorragia en comparación con las plaquetas estándar.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de las plaquetas reducidas en agentes patógenos para la prevención de la hemorragia en pacientes que requieren transfusiones de plaquetas.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, The Cochrane Library 2013, número 1), MEDLINE (1950 hasta el 18 de febrero de 2013), EMBASE (1980 hasta el 18 de febrero de 2013), CINAHL (1982 hasta el 18 de febrero de 2013) y en Transfusion Evidence Library (1980 hasta el 18 de febrero de 2013). También se efectuaron búsquedas en varias bases de datos internacionales y de ensayos en curso y en las listas de referencias relevantes localizadas mediante las citas. A los investigadores más conocidos en el tema se les solicitó información sobre posibles ensayos no publicados.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon la transfusión de plaquetas reducidas en agentes patógenos con las plaquetas estándar. No se identificaron ECA que compararan la transfusión de un tipo de plaquetas reducidas en agentes patógenos con otro.

Obtención y análisis de los datos: 

Un revisor examinó todas las referencias y eliminó las duplicadas y las que claramente no eran relevantes. Posteriormente, dos revisores de forma independiente examinaron las referencias restantes, confirmaron su elegibilidad, extrajeron los datos y analizaron la calidad de los ensayos. Se solicitó y obtuvo una cantidad significativa de datos faltantes de los autores de los ensayos. Cuando fue apropiado, se realizaron metanálisis mediante el modelo de efectos fijos para los cocientes de riesgos (CR) o las diferencias de medias (DM) con intervalos de confianza del 95% (IC del 95%) y se utilizó la estadística I² para explorar la heterogeneidad, con el empleo del modelo de efectos aleatorios cuando I² fue superior al 30%.

Resultados principales: 

Se incluyeron diez ensayos que compararon las plaquetas reducidas en agentes patógenos con las plaquetas estándar. Nueve ensayos evaluaron plaquetas reducidas en agentes patógenos Intercept® y un ensayo plaquetas reducidas en agentes patógenos Mirasol®. Dos fueron ensayos cruzados (crossover) aleatorios y los ocho restantes fueron ECA de grupos paralelos. Entre los diez ensayos hubo 1422 participantes disponibles para el análisis, de los cuales 675 recibieron transfusiones de plaquetas Intercept® y 56 Mirasol®. Cuatro ensayos evaluaron la respuesta a una transfusión única de las plaquetas de estudio (todos Intercept®) y seis a transfusiones múltiples de las plaquetas de estudio (Intercept® [n = 5], Mirasol® [n = 1]) en comparación con plaquetas estándar.

Se encontró que en general, los ensayos tuvieron bajo riesgo de sesgo, pero fueron heterogéneos con respecto a la naturaleza de las intervenciones (preparación de las plaquetas), los protocolos para la transfusión de plaquetas, las definiciones de los resultados, los métodos de evaluación de los resultados y la duración del seguimiento.

Los resultados primarios fueron mortalidad, "cualquier hemorragia", "hemorragia clínicamente significativa" y "hemorragia grave", y se agruparon según la duración del seguimiento: corto (hasta 48 horas), medio (48 horas a siete días) o largo (más de siete días). El metanálisis de los datos de cinco ensayos de transfusiones múltiples de plaquetas que informaron "cualquier hemorragia" durante un período de seguimiento largo encontró un aumento de la hemorragia en los pacientes que recibieron plaquetas reducidas en agentes patógenos en comparación con las plaquetas estándar mediante el modelo de efectos fijos (CR 1,09; IC del 95%: 1,02 a 1,15; I² = 59%); sin embargo, este metanálisis no mostró diferencias entre los brazos de tratamiento cuando se utilizó el modelo de efectos aleatorios (CR 1,14; IC del 95%: 0,93 a 1,38).

No hubo pruebas de una diferencia entre los brazos de tratamiento en el número de pacientes con "hemorragia clínicamente significativa" (informada por cuatro de los mismos cinco ensayos) o "hemorragia grave" (informada por los cinco ensayos) (respectivamente, CR 1,06; IC del 95%: 0,93 a 1,21; I² = 2%; CR 1,27; IC del 95%: 0,76 a 2,12; I² = 51%). Tampoco se encontraron pruebas de una diferencia entre los brazos de tratamiento para la mortalidad por todas las causas, las reacciones agudas a la transfusión, los eventos adversos, los eventos adversos graves ni la necesidad de transfusión de eritrocitos en los ensayos que informaron estos resultados. No ocurrieron infecciones bacterianas transmitidas por la transfusión en los seis ensayos que informaron este resultado.

Aunque la definición de refractividad plaquetaria difirió entre los ensayos, el riesgo relativo de este evento fue 2,74 veces mayor después de la transfusión de plaquetas reducidas en agentes patógenos (CR 2,74; IC del 95%: 1,84 a 4,07; I² = 0%). Los participantes necesitaron un 7% más transfusiones de plaquetas después de la transfusión de plaquetas reducidas en agentes patógenos en comparación con la transfusión de plaquetas estándar (DM 0,07; IC del 95%: 0,03 a 0,11; I² = 21%), aunque el intervalo entre las transfusiones de plaquetas solamente mostró ser significativamente más corto después de la transfusión múltiple de plaquetas reducidas en agentes patógenos Intercept® en comparación con la transfusión de plaquetas estándar (DM -0,51; IC del 95%: -0,66 a -0,37; I² = 0%). En los ensayos de transfusiones múltiples de plaquetas reducidas en agentes patógenos, los análisis mostraron que el recuento a la hora y a las 24 horas y los incrementos de recuentos corregidos fueron significativamente inferiores a los de las plaquetas estándar. Sin embargo, los incrementos a la hora fueron similares en los ensayos de transfusiones únicas de plaquetas, aunque el recuento a las 24 horas y los incrementos de recuentos corregidos de nuevo fueron significativamente inferiores.

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