Métodos para reducir la pérdida de sangre y la necesidad de transfusión en el trasplante hepático

El hígado es la fuente de energía del cuerpo. Actúa como una reserva de energía y un centro de la actividad metabólica. El trasplante hepático es el tratamiento principal para las enfermedades hepáticas graves que dan lugar a la destrucción del hígado (que puede suceder repentinamente o durante cierto período de tiempo) debido a diversas causas que incluyen el alcoholismo, las infecciones virales y las enfermedades autoinmunes. El trasplante hepático es un procedimiento quirúrgico mayor y se asocia con pérdida significativa de sangre. Se han utilizado diversos métodos para disminuir la pérdida sanguínea y la necesidad de transfusión en los pacientes a los que se les realiza trasplante hepático con el objetivo de mejorar los resultados del trasplante hepático. Se realizó una revisión detallada de la bibliografía médica (disponible hasta setiembre de 2011) para determinar los efectos beneficiosos y perjudiciales de diferentes métodos para reducir la pérdida sanguínea y la necesidad de transfusión en los pacientes a los que se les realiza trasplante hepático. Se buscaron pruebas de ensayos clínicos aleatorios solamente, ya que cuando se realizan de forma apropiada dichos estudios aportan las mejores pruebas. Dos autores, de forma independiente, identificaron los ensayos y obtuvieron la información de los mismos.

Se incluyeron 33 ensayos con 1913 pacientes. El número de pacientes incluidos en los ensayos varió desde ocho a 209. Las comparaciones incluyeron diversos fármacos que afectan la coagulación de la sangre (espesamiento) como la aprotinina, el ácido tranexámico; los sustitutos sanguíneos (componentes de la sangre en lugar de sangre total); el uso de la tromboelastografía (una medida de cabecera de formación de coágulos sanguíneos); y la disminución de la presión en las venas con el objetivo de reducir la pérdida sanguínea de las venas. No se encontraron diferencias significativas en el riesgo de muerte ni en la pérdida del injerto, ni en las tasas de complicaciones importantes entre los grupos comparados en cualquiera de las comparaciones. En ninguno de los ensayos se informó la calidad de vida. Al parecer, no hay consistencia en los resultados entre la pérdida sanguínea y la necesidad de transfusión de sangre. La aprotinina, el ácido tranexámico, el factor VIIa recombinante, la presión venosa central baja y la tromboelastografía pueden reducir la pérdida sanguínea y la necesidad de transfusión. Sin embargo, estos hallazgos se basan en pocos ensayos con un alto riesgo de sesgo (sobrestimación sistemática de los efectos beneficiosos) y alto riesgo de influencia del azar (error aleatorio debido al escaso número de pacientes). No hubo diferencias en la estancia hospitalaria ni en la estancia en la unidad de cuidados intensivos en cualquiera de las comparaciones. Tampoco hubo diferencias significativas en la estancia en la unidad de terapia intensiva ni en la estancia hospitalaria entre los grupos comparados. Nuevamente, la mayoría de los ensayos tuvo un alto riesgo de errores sistemáticos (la posibilidad de establecer conclusiones equivocadas debido a la manera en la que se realizó el ensayo) y errores aleatorios (la posibilidad de establecer conclusiones equivocadas debido a la influencia del azar).

La aprotinina es un fármaco que se retiró del mercado desde que surgió la sospecha de que aumentó la muerte después de operaciones cardíacas mayores. Los resultados de esta revisión no muestran un aumento de la mortalidad con la aprotinina en el ámbito del trasplante hepático, aunque es necesario interpretar esta información con precaución debido a los pocos pacientes incluidos en los ensayos. No es posible recomendar ni refutar cualquier método de reducción de la pérdida sanguínea y la necesidad de transfusión en los pacientes a los que se les realiza trasplante hepático. Se necesitan ensayos adicionales bien diseñados con bajo riesgo de errores sistemáticos y bajo riesgo de errores aleatorios.

Conclusiones de los autores: 

Los grupos aprotinina, factor VIIa recombinante y tromboelastografía pueden reducir potencialmente la pérdida sanguínea y la necesidad de transfusión. Sin embargo, los riesgos de errores sistemáticos (sesgo) y los riesgos de errores aleatorios (influencia del azar) disminuyen la confianza en esta conclusión. Se necesitan ensayos aleatorios adicionales bien diseñados con bajo riesgo de errores sistemáticos y aleatorios antes de poder apoyar o refutar estas intervenciones.

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Antecedentes: 

La pérdida sanguínea excesiva y el aumento de la necesidad de transfusión de sangre pueden tener una repercusión significativa sobre los resultados a corto plazo y a largo plazo después del trasplante hepático.

Objetivos: 

Comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales potenciales de los diferentes métodos para reducir la pérdida de sangre y la necesidad de transfusión durante el trasplante hepático.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) en The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded y en el metaRegister of Controlled Trials hasta septiembre 2011.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorios realizados para comparar varios métodos para reducir la pérdida de sangre y la necesidad de transfusión de sangre durante el trasplante hepático.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores, de forma independiente, identificaron los ensayos y extrajeron los datos. Se analizaron los datos con el modelo de efectos fijos y el modelo de efectos aleatorios con el uso del análisis en RevMan. Para cada resultado, se calculó el cociente de riesgos (CR), la diferencia de medias (DM) o la diferencia de medias estandarizada (DME) con intervalos de confianza (IC) del 95%, según el análisis de datos disponibles. También se realizó un metanálisis de redes.

Resultados principales: 

Se incluyeron 33 ensayos con 1913 pacientes. El tamaño de muestra en los ensayos varió de 8 a 209 participantes. Las intervenciones incluyeron intervenciones farmacológicas (aprotinina, ácido tranexámico, ácido épsilon aminocaproico, antitrombina 3, factor recombinante (rFVIIa), estrógeno, prostaglandina, epinefrina), sustitutos sanguíneos (componentes sanguíneos en lugar de sangre total, almidón hidroxietilo, tromboelastografía) e intervenciones cardiovasculares (presión venosa central baja). Todos los ensayos presentaron un alto riesgo de sesgo. Los resultados primarios se informaron en al menos dos ensayos para las siguientes comparaciones: aprotinina versus control, ácido tranexámico versus control, factor VIIa recombinante (rFVIIa) versus control, y ácido tranexámico versus aprotinina. No hubo diferencias significativas en la mortalidad a los 60 días (tres ensayos; 6/161 [3,7%] en el grupo de aprotinina versus 8/119 [6,7%] en el grupo control; CR 0,52; IC del 95%: 0,18 a 1,45), el injerto primario no funcionante (dos ensayos; 0/128 [0,0%] en el grupo de aprotinina versus 4/89 [4,5%] en el grupo control; CR 0,15; IC del 95%: 0,02 a 1,25), el nuevo trasplante (tres ensayos; 2/256 [0,8%] en el grupo de aprotinina versus 12/178 [6,7%] en el grupo control; CR 0,21; IC del 95%: 0,02 a 1,79), ni en los episodios tromboembólicos (tres ensayos; 4/161 [2,5%] en el grupo de aprotinina versus 5/119 [4,2%] en el grupo control; CR 0,59; IC del 95%: 0,19 a 1,84) entre los grupos aprotinina y control. No hubo diferencias significativas en la mortalidad a los 60 días (tres ensayos; 4/83 [4,8%] en el grupo de ácido tranexámico versus 5/56 [8,9%] en el grupo control; CR 0,55; IC del 95%: 0,17 a 1,76), el nuevo trasplante (dos ensayos; 3/41 [7,3%] en el grupo de ácido tranexámico versus 3/36 [8,3%] en el grupo control; CR 0,79; IC del 95%: 0,18 a 3,48), ni en los episodios tromboembólicos (cinco ensayos; 5/103 [4,9%] en el grupo de ácido tranexámico versus 1/76 [1,3%] en el grupo control; CR 2,20; IC del 95%: 0,38 a 12,64) entre los grupos ácido tranexámico y control. No hubo diferencias significativas en la mortalidad a los 60 días (tres ensayos; 8/195 [4,1%] en el grupo de factor VIIa recombinante [rFVIIa] versus 2/91 [2,2%] en el grupo control; CR 1,51; IC del 95%: 0,33 a 6,95), los episodios tromboembólicos (dos ensayos; 24/185 [13,0%] en el grupo rFVIIa versus 8/81 [9,9%] en el grupo control; CR 1,38; IC del 95%: 0,65 a 2,91), ni en los eventos adversos graves (dos ensayos; 90/185 [48,6%] en el grupo rFVIIa versus 30/81 [37,0%] en el grupo control; CR 1,30; IC del 95%: 0,94 a 1,78) entre los grupos rFVIIa y control. No hubo diferencias significativas en la mortalidad a los 60 días (dos ensayos; 6/91 [6,6%] en el grupo ácido tranexámico versus 1/87 [1,1%] en el grupo aprotinina; CR 4,12; IC del 95%: 0,71 a 23,76) ni en los episodios tromboembólicos (dos ensayos; 4/91 [4,4%] en el grupo ácido tranexámico versus 2/87 [2,3%] en el grupo aprotinina; CR 1,97; IC del 95%: 0,37 a 10,37) entre los grupos ácido tranexámico y aprotinina. Los resultados restantes en las comparaciones anteriores y las comparaciones restantes solo incluyeron un ensayo bajo el resultado primario o el resultado no se informó en absoluto en los ensayos. No hubo diferencias significativas en la mortalidad, el injerto primario no funcionante, el fracaso del injerto, el nuevo trasplante, los episodios tromboembólicos ni los eventos adversos graves en cualquiera de estas comparaciones. Sin embargo, los intervalos de confianza fueron amplios y no es posible establecer ninguna conclusión sobre la seguridad de las intervenciones. Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida en los pacientes.

Los resultados secundarios se informaron en al menos dos ensayos para las siguientes comparaciones: aprotinina versus control, ácido tranexámico versus control, rFVIIa versus control, tromboelastografía versus control y ácido tranexámico versus aprotinina. Hubo una necesidad de transfusión de sangre alogénica significativamente menor en el grupo de aprotinina que en el grupo control (ocho ensayos; 185 pacientes del grupo de aprotinina y 190 pacientes del grupo control; DME -0,61; IC del 95%: -0,82 a 0,40). No hubo diferencias significativas en la necesidad de transfusión de sangre alogénica entre los grupos ácido tranexámico y control (cuatro ensayos; 93 pacientes del grupo de ácido tranexámico y 66 pacientes del grupo control; DME -0,27; IC del 95%: -0,59 a 0,06); los grupos rFVIIa y control (dos ensayos; 141 pacientes del grupo de rFVIIa y 80 pacientes del grupo control; DME -0,05; IC del 95%: -0,32 a 0,23); los grupos tromboelastografía y control (dos ensayos; 31 pacientes del grupo de tromboelastografía y 31 pacientes del grupo control; DME -0,73; IC del 95%: -1,69 a 0,24); ni entre los grupos ácido tranexámico y aprotinina (tres ensayos; 101 pacientes del grupo de ácido tranexámico y 97 del grupo de aprotinina; DME -0,09; IC del 95%: -0,36 a 0,19). Los resultados restantes en las comparaciones anteriores y las comparaciones restantes solo incluyeron un ensayo bajo el resultado primario o el resultado no se informó en absoluto en los ensayos. No hubo diferencias significativas en la pérdida sanguínea, la necesidad de transfusión, la estancia hospitalaria ni la estancia en la unidad de cuidados intensivos en la mayoría de las comparaciones.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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