¿Para los pacientes con asma crónica, un único inhalador combinado tanto para el tratamiento regular como para el tratamiento "según sea necesario" es mejor que dos inhaladores separados?

Antecedentes para la revisión
El asma es una inflamación crónica de las vías respiratorias que causa episodios de sibilancias, opresión torácica y tos. El tratamiento con esteroides inhalados y otros fármacos inhalados que relajan las vías respiratorias (broncodilatadores) a menudo proporciona un control efectivo de los síntomas, previene las exacerbaciones y mejora la calidad de vida. Varios esteroides y broncodilatadores (de acción prolongada y de acción breve) así como las combinaciones de estos tratamientos están disponibles en un único inhalador.

Esta revisión se centra en un tratamiento inhalado en particular llamado “tratamiento con único inhalador” (SiT), a veces denominado tratamiento SMART. La idea es que el SiT se administre una vez o dos veces al día y también en cualquier momento en que se necesite para el alivio de los síntomas. En teoría, este tratamiento mejora el cumplimiento, controla los síntomas del asma y previene las exacerbaciones al mismo tiempo que permite una menor exposición general a los esteroides inhalados. Los fármacos que incluye el SiT son budesonida y formoterol.

Esta revisión intentó determinar si el SiT presenta la misma seguridad y efectividad que un inhalador combinado (que incluye un esteroide y un beta-agonista de acción prolongada [BAAP]) más otro inhalador para el alivio de los síntomas. La revisión consideró los efectos de estos tratamientos para adultos y niños con asma crónica.

¿Qué se encontró?
Se incluyeron cuatro estudios con 9130 adultos y adolescentes. Ninguno de los estudios incluyó a niños menores de 12 años. Los estudios duraron de seis meses a un año, y todos fueron financiados por una compañía farmacéutica. Los estudios incluyeron a más mujeres que hombres, con una edad promedio de alrededor de 40 años. Tres estudios incluyeron a pacientes con síntomas muy similares, aunque un estudio incluyó a pacientes con asma menos grave. Los estudios se realizaron de forma adecuada, aunque dos no ocultaron los tratamientos que se estaban administrando (conocido como cegamiento), lo cual podría haber afectado los resultados. La cantidad de esteroides inhalados, incluidas las inhalaciones administradas para el alivio de los síntomas, fue consistentemente inferior para el SiT que para los grupos de comparación que recibieron dos tipos de inhaladores. En términos generales, se cree que la calidad de las pruebas fue entre alta y moderada.

Principales hallazgos
Menos pacientes que recibieron SiT presentaron exacerbaciones que requirieron una estancia hospitalaria o una visita al servicio de urgencias (uno menos por 100 tratados en comparación con el grupo de control, IC del 95%: 0 a 2 menos) o un ciclo de esteroides orales (dos menos por 100 tratados, IC del 95% uno a tres menos). Si se publican más estudios, es poco probable que cambien las opiniones sobre estos hallazgos importantes. Sin embargo, no se puede decir si un tratamiento provocó más eventos adversos graves que el otro.

Otros hallazgos
El SiT proporcionó un beneficio pequeño en una medida de la función pulmonar (volumen espiratorio forzado en un segundo [VEF1] predosis). Sin embargo, para algunas otras medidas, no hubo información suficiente disponible para mostrar qué tratamiento fue mejor (cantidad de medicación administrada sobre una base de “según sea necesario”, diversas medidas de los síntomas y calidad de vida).

En conclusión, el SiT reduce la necesidad de una estancia hospitalaria o una visita al servicio de urgencias y de ciclos de esteroides orales para las exacerbaciones del asma. El SiT no aumentó la cantidad de esteroides inhalados administrados en general, y no se conoce si aumenta o reduce los efectos secundarios graves. Actualmente no hay datos disponibles sobre la administración del SiT en niños menores de 12 años de edad.

Conclusiones de los autores: 

El SiT reduce el número de pacientes con exacerbaciones del asma que requieren esteroides orales y el número que requiere la hospitalización o una visita al SU en comparación con los inhaladores combinados en dosis fija. Las pruebas sobre los eventos adversos graves fueron poco claras. La dosis diaria media de corticosteroides inhalados (CSI) en el SiT, incluida la dosis total administrada para el alivio, siempre fue inferior que la de los otros grupos de tratamiento combinado. Estos datos indican que la flexibilidad en la administración de esteroides que es posible con el SiT podría ser más efectiva que una combinación estándar de dosis fija al aumentar la dosis sólo cuando es necesario y mantenerla baja durante los estadios estables de la enfermedad. No fue posible obtener datos sobre las hospitalizaciones por separado, y todavía ningún estudio ha considerado este tema en niños menores de 12 años de edad.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

El asma se caracteriza por la inflamación crónica de las vías respiratorias y las exacerbaciones recurrentes que incluyen sibilancias, opresión torácica y tos. El tratamiento con esteroides y broncodilatadores inhalados a menudo da lugar a un control efectivo de los síntomas, la prevención de la morbilidad y la mortalidad posteriores y una mejoría en la calidad de vida. Varios esteroides y beta2-agonistas (de acción prolongada y de acción breve) así como las combinaciones de estos tratamientos están disponibles en un único inhalador que se utiliza una vez o dos veces al día, con otro inhalador para el alivio de los síntomas de ser necesario (para los pacientes en el Paso tres o mayor, según la guía Global Initiative for Asthma [GINA]). La budesonida/formoterol también está autorizada para el uso como tratamiento de mantenimiento y alivio con un único inhalador (SiT, por sus siglas en inglés [single-inhaler therapy]; a veces denominado tratamiento SMART). El SiT puede ser prescrito a una dosis inferior que otro tratamiento combinado debido a que las dosis de esteroides adicionales se administran como tratamiento de alivio. Se ha sugerido que la administración del SiT mejora el cumplimiento y, en consecuencia, reduce los síntomas y las exacerbaciones, aunque no está claro si aumenta los efectos secundarios asociados con la administración de esteroides inhalados.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad de la budesonida/formoterol en un único inhalador (SiT) tanto para el tratamiento de mantenimiento como el de alivio del asma, en comparación con el tratamiento de mantenimiento administrado con inhaladores combinados con una dosis mayor de esteroides de mantenimiento (fluticasona/salmeterol o budesonida/formoterol), junto con beta2-agonistas de acción rápida adicionales para el alivio de los síntomas.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group), registros de ensayos en línea y sitios web de compañías farmacéuticas. La búsqueda más reciente se realizó en noviembre 2013.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios, de grupos paralelos, de al menos 12 semanas de duración. Los estudios se incluyeron cuando comparaban el tratamiento con un único inhalador con budesonida/formoterol (SiT) versus inhaladores combinados a una dosis de mantenimiento mayor de esteroides que la administrada en el brazo de SiT (salmeterol/fluticasona o budesonida/formoterol).

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los métodos estándar previstos por la Colaboración Cochrane. Los resultados primarios fueron las exacerbaciones que requirieron hospitalización, las exacerbaciones que requirieron corticosteroides orales y los eventos adversos graves (incluida la mortalidad).

Resultados principales: 

Se incluyeron cuatro estudios que asignaron al azar a 9130 pacientes con asma; dos fueron estudios doble ciego de seis meses, y dos fueron estudios no enmascarados de 12 meses. Ningún ensayo incluyó niños menores de 12 años. Los ensayos incluyeron a más mujeres que hombres, con una media de edad que varió de 38 a 45 años, y una dosis inicial media de esteroides (equivalente a la beclometasona inhalada [BDP]) de 636 a 888 μg. El porcentaje teórico medio inicial del volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) fue de entre 70% y 73% en tres de los ensayos y de 96% en otro. Todos los estudios fueron financiados por AstraZeneca y en general no presentaron sesgos metodológicos, aunque los dos estudios no enmascarados se consideraron en riesgo alto en cuanto al cegamiento, y se encontraron algunas pruebas de informe de resultado selectivo. Estas fuentes posibles de sesgo no dieron lugar a que se disminuyera la calidad de las pruebas. La cantidad de esteroides inhalados, incluidas las inhalaciones administradas para el alivio de los síntomas, fue consistentemente inferior para el SiT que para los grupos de comparación.

No fue posible obtener datos por separado sobre las exacerbaciones que dieron lugar a hospitalizaciones, a visitas al servicio de urgencias (SU) o a un ciclo de esteroides orales. En comparación con los inhaladores combinados con dosis fijas mayores, menos pacientes que recibieron SiT presentaron exacerbaciones que requirieron la hospitalización o una visita al servicio de urgencias (odds ratio [OR] 0,72; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,57 a 0,90; I2 = 0%, p = 0,66), y menos pacientes tuvieron exacerbaciones que requirieron un ciclo de corticosteroides orales (OR 0,75; IC del 95%: 0,65 a 0,87; I2 = 0%, P = 0,82). Estos datos se traducen en un paciente menos que ingresa en el hospital o visita el servicio de urgencias (IC del 95%: 0 a 2 menos) y dos pacientes menos que necesitan esteroides orales (IC del 95%: 1 a 3 menos) en comparación con el tratamiento combinado de alivio con dosis fija con un beta-agonista de acción breve (BAAB) (por 100 tratados durante ocho meses). No se observó heterogeneidad estadística en ningún resultado, y las pruebas se consideraron de alta calidad. Aunque hubo cuestiones evidentes con el cegamiento en dos de los estudios, y un estudio incluyó a una población con enfermedades menos graves, los análisis de sensibilidad no cambiaron los resultados principales, de manera que no se disminuyó la calidad.

No fue posible descartar la posibilidad de que el SiT aumentara las tasas de eventos adversos graves (OR 0,92; IC del 95%: 0,74 a 1,13; I2 = 0%, P = 0,98; pruebas de calidad moderada, disminuidas debido a la imprecisión).

No fue posible establecer si el SiT mejoró los hallazgos para varios resultados secundarios (flujo espiratorio máximo [FEM] matinal y vespertino, uso de medicación de rescate, escalas de los síntomas) y en los casos en los que los resultados fueron significativos, los tamaños del efecto no se consideraron clínicamente significativos (VEF1 predosis, interrupciones del sueño y calidad de vida).

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