Neuromoduladores para el tratamiento del dolor en la artritis reumatoide

Este resumen de una revisión Cochrane presenta los conocimientos proporcionados por estudios de investigación sobre el efecto de los neuromoduladores en el dolor en pacientes con artritis reumatoide.

La revisión muestra que en pacientes con artritis reumatoide

- El nefopam, la capsaicina tópica y el cannabis oromucoso pueden mejorar los niveles de dolor

- El cannabis oromucoso puede mejorar levemente el sueño

- No se encontró ningún ensayo que evaluara si los neuromoduladores afectan el estado funcional, la calidad de vida, los retiros debido a la analgesia inadecuada o la depresión

Tampoco se cuenta con información precisa acerca de los efectos secundarios graves y las complicaciones. Los efectos secundarios posibles del nefopam encontrados en los ensayos incluyen náuseas, sequedad bucal, sudoración y cansancio. Sin embargo, también se informaron complicaciones poco frecuentes que incluyen convulsiones y arritmias cardíacas.

Los efectos secundarios comunes del tratamiento con capsaicina tópica incluyen irritación y ardor local en la piel. Se informaron reacciones alérgicas más graves, aunque poco frecuentes.

Los efectos secundarios posibles del cannabis oromucoso encontrados en esta revisión incluyeron mareos, fatiga y pérdida del equilibrio. Aunque no se observaron en esta revisión, los lectores deben ser conscientes de que también se han reportado complicaciones poco frecuentes como psicosis y pensamiento suicida.

¿Qué es la artritis reumatoide y qué son los neuromoduladores?

Cuando se tiene artritis reumatoide, el sistema inmunitario, que combate normalmente la infección, ataca el recubrimiento de las articulaciones. Esto que hace que las articulaciones se hinchen, se pongan rígidas y dolorosas. En general, primero afecta las articulaciones pequeñas de las manos y los pies. En la actualidad no existe cura de la AR, de modo que los tratamientos se centran en el alivio del dolor y la rigidez, así como en mejorar la capacidad de movimiento.

En términos generales, los neuromoduladores se definen como sustancias que alteran la forma en que los nervios se comunican entre sí y, en consecuencia, el nivel de actividad general del cerebro. Se cree que al actuar sobre estas señales nerviosas, estos fármacos pueden reducir la cantidad de dolor que siente el individuo. Los neuromoduladores utilizados algunas veces en el tratamiento del dolor incluyen agentes anticonvulsivos (fármacos usados para prevenir las crisis convulsivas); ketamina oral, intramuscular o intravenosa; nefopam oral o intravenoso; capsaicina tópica, medicamentos derivados del cannabis (orales, oromucosos o inhalados); y más recientemente la toxina botulínica intraarticular.

Mejor estimación de lo que le sucede a los pacientes con artritis reumatoide que toman neuromoduladores

Nefopam oral

Dolor (las puntuaciones más altas significan peor dolor o más intenso)

- Los pacientes que tomaron nefopam calificaron su dolor con 21 puntos menos en una escala de 0 a 100 después de 2 semanas de tratamiento con este fármaco (mejoría absoluta del 21%)

- Los pacientes que tomaron nefopam calificaron su dolor con 18 puntos en una escala de 0 a 100 después de 2 semanas

- Los pacientes que tomaron un placebo calificaron su dolor con 39 puntos en una escala de 0 a 100

Eventos adversos totales

- Veintisiete de 100 pacientes experimentaron un evento adverso después de cuatro semanas de tratamiento con nefopam (diferencia absoluta de 27%). Los eventos que predominaron fueron náuseas (56%), sudoración (44%), insomnio (11%), prurito (11%) y malestar general (11%). Estos se resolvieron completamente al interrumpir el tratamiento

- Treinta y cinco de 100 pacientes que tomaron nefopam sufrieron un evento adverso

8 pacientes de 100 que recibieron placebo presentaron un evento adverso.

Capsaicina tópica

Dolor (las puntuaciones más altas significan peor dolor o más intenso)

- Los pacientes que tomaron capsaicina calificaron su dolor con 34 puntos menos en una escala de 0 a 100 después de 2 semanas de tratamiento (mejoría absoluta del 34%)

- Los pacientes que tomaron capsaicina calificaron su dolor con 14 puntos en una escala de 0 a 100 después de dos semanas

- Los pacientes que tomaron un placebo calificaron su dolor con 48 puntos en una escala de 0 a 100

Eventos adversos

No hay datos

Cannabis oromucoso

Dolor (las puntuaciones más altas significan peor dolor o más intenso)

- Los pacientes que tomaron cannabis oromucoso calificaron su dolor con 0,7 puntos menos en una escala de 0 a 5 después de cinco semanas de tratamiento

- Los pacientes que tomaron cannabis oromucoso calificaron su dolor con 2,6 puntos en una escala de 0 a 5 después de cinco semanas

- Los pacientes que tomaron un placebo calificaron su dolor con 3,3 puntos en una escala de 0 a 5

Calidad del sueño

- Los pacientes que recibieron cannabis oromucoso consideraron su sueño 1,2 puntos mejor en una escala de 0 a 10 después de cinco semanas de tratamiento (mejoría absoluta del 12%)

- Los pacientes que tomaron cannabis oromucoso calificaron su dolor con 4,6 puntos en una escala de 0 a 10 después de cinco semanas

- Los pacientes que tomaron un placebo calificaron su dolor con 3,4 puntos en una escala de 0 a 10

Eventos adversos totales

- Veintisiete de 100 pacientes experimentaron un evento adverso después de cuatro semanas de tratamiento con cannabis oromucoso (diferencia absoluta del 27%). Los eventos más comunes fueron mareos (26%), mareos leves (10%), sequedad bucal (13%), náuseas (6%) y caídas (6%). Estos se resolvieron completamente al interrumpir el tratamiento

- Treinta y cinco de 100 pacientes que tomaron cannabis oromucoso sufrieron un evento adverso

8 pacientes de 100 que recibieron placebo presentaron un evento adverso.

Al considerar la bibliografía científica publicada completa se identificaron cuatro ensayos de fármacos que evaluaron diferentes neuromoduladores. Dos estudios pequeños con un total de 52 pacientes evaluaron el fármaco nefopam (que sólo está disponible en ciertas partes del mundo). Un ensayo probó la crema de capsaicina (31 participantes) y uno un aerosol bucal derivado del cannabis (58 participantes). Nota: En la mayoría de los países el uso de cannabis medicinal es ilegal y por lo tanto no está disponible.

Cuando los pacientes tomaron nefopam mostraron una mayor mejoría en los niveles de dolor, en promedio 21 puntos en una escala de 100 puntos, en comparación con los pacientes que recibieron un placebo (una sustancia inactiva sin valor como tratamiento). Sin embargo, los pacientes que recibieron nefopam también presentaron efectos secundarios, que constaron principalmente de náuseas y sudoración. Muchos pacientes interrumpieron los fármacos debido a que los síntomas eran muy desagradables. Estos estudios se realizaron en los años ochenta cuando el tratamiento para la AR era muy diferente al actual. Hasta que se realicen estudios adicionales más amplios para evaluar mejor el nefopam, y haya muchos otros fármacos efectivos para el alivio del dolor en el mercado, los riesgos de sufrir daños parecen superar los beneficios, lo cual es un argumento en contra de su uso sistemático.

En el único estudio pequeño que probó la crema de capsaicina (0,025%) en pacientes con dolor de rodilla persistente, los pacientes también presentaron un mejor alivio del dolor con la crema de capsaicina en comparación con los que recibieron una crema de placebo. En promedio, los pacientes que recibieron el tratamiento activo mejoraron en 34 puntos más (de 100 puntos) que el grupo de control. El efecto secundario más común fue una sensación de ardor local en el sitio en que se aplicó la crema. Este efecto generalmente leve fue moderado a grave en unos pocos pacientes. Alrededor del 50% de los pacientes que utilicen crema de capsaicina en la piel presentarán este ardor local, aunque sólo dos de 100 interrumpirán el tratamiento debido a este efecto.

El único estudio pequeño del aerosol bucal Setivax derivado del cannabis también mostró una reducción en los niveles de dolor de los pacientes, aunque menor. El dolor se midió en una escala de 0 a 5 puntos y hubo una mejoría de 0,74 puntos en los pacientes que recibieron Setivax. Alrededor de uno de cada tres pacientes que tomaron esta medicación presentó un efecto secundario, comúnmente mareos (26%), sequedad bucal (13%) o mareos leves (10%). Aunque es sólo un estudio, si se ponderan estos efectos secundarios y el beneficio mínimo en los niveles de dolor, no es posible recomendar el uso de esta medicación hasta la realización de ensayos adicionales.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente hay pruebas débiles de que el nefopam oral, la capsaicina tópica y el cannabis oromucoso son superiores al placebo en cuanto a la reducción del dolor en pacientes con AR. Sin embargo, cada agente se asoció con un perfil de efectos secundarios significativo. La confianza en los cálculos no es fuerte debido a las dificultades con el cegamiento, el número reducido de participantes evaluados y la ausencia de datos sobre los eventos adversos. En algunos pacientes, sin embargo, incluso un grado pequeño de alivio del dolor puede considerarse valioso. Hasta que haya más investigación, debido a la naturaleza relativamente leve de los eventos adversos, la capsaicina podría considerarse un tratamiento adicional para los pacientes con dolor local persistente y una respuesta inadecuada o intolerancia a otros tratamientos. Por el contrario, el nefopam oral y el cannabis oromucoso tienen perfiles de efectos secundarios más significativos, y los daños potenciales parecen superar el logro de cualquier beneficio moderado.

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Antecedentes: 

El tratamiento del dolor es una gran prioridad para los pacientes con artritis reumatoide (AR). A pesar de las deficiencias en los datos de la investigación, los neuromoduladores han obtenido una amplia aceptación clínica como complementos del tratamiento de los pacientes con dolor musculoesquelético crónico.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión fue determinar la eficacia y la seguridad de los neuromoduladores para el tratamiento del dolor en pacientes con AR. Los neuromoduladores incluidos en esta revisión fueron: anticonvulsivos (gabapentina, pregabalina, fenitoína, valproato de sodio, lamotrigina, carbamazepina, levetiracetam, oxcarbazepina, tiagabina y topiramato), ketamina, bupropión, metilfenidato, nefopam, capsaicina y canabinoides.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizó una búsqueda asistida por ordenador en el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)(The Cochrane Library 2010, 4º trimestre), MEDLINE (de 1950 hasta la 1ª semana de noviembre de 2010), EMBASE (semana 44 de 2010) y PsycINFO (de 1806 hasta semana 2 de noviembre de 2010). También se realizaron búsquedas en los resúmenes de congresos del American College of Rheumatology (ACR) y la European League against Rheumatism (EULAR) de 2008 y 2009, y se realizó un búsqueda manual de las listas de referencias de los artículos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que compararan cualquier neuromodulador con otro tratamiento (activo o placebo, incluidos los tratamientos no farmacológicos) en pacientes adultos con AR que presentaran al menos una medida de resultado clínicamente relevante.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores cegados extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos de forma independiente. Se emplearon metanálisis para examinar la eficacia de un neuromodulador en cuanto al dolor, la depresión y la función, así como su seguridad.

Resultados principales: 

En esta revisión se incluyeron cuatro ensayos con alto riesgo de sesgo. Dos ensayos evaluaron el nefopam oral (52 participantes), un ensayo evaluó la capsaicina tópica (31 participantes) y uno el cannabis oromucoso (58 participantes).

Los análisis agrupados identificaron una reducción significativa de los niveles de dolor a favor del nefopam sobre el placebo (diferencia de medias ponderada [DMP] -21,16; IC del 95%: -35,61 a -6,71; número necesario a tratar [NNT] 2; IC del 95%: 1,4 a 9,5) después de dos semanas. No hubo datos suficientes para evaluar los retiros debido a eventos adversos. El nefopam se asoció con un aumento significativo de los eventos adversos (CR 4,11; IC del 95%: 1,58 a 10,69; NNTD 9; IC del 95%: 2 a 367), entre los cuales predominaron las náuseas y la sudoración.

En un ensayo con población mixta, el análisis cualitativo de los pacientes con AR demostró una mayor reducción significativa del dolor, que favoreció la capsaicina tópica sobre el placebo en la semana uno y dos (DM -23,80; IC del 95%: -44,81 a -2,79; NNT = 3; IC del 95%: 2 a 47; DM -34,40; IC del 95%: -54,66 a -14,14; NNT 2; IC del 95%: 1,4 a 6 respectivamente). No hubo datos de seguridad disponibles por separado para los pacientes con AR; sin embargo 44% de los pacientes presentó ardor en el sitio de la aplicación y un 2% se retiró debido a este evento.

Un ensayo pequeño de baja calidad evaluó el cannabis oromucoso en comparación con placebo y encontró una diferencia pequeña significativa a favor del cannabis en la puntuación del “dolor actual” de calificación verbal (DM -0,72; IC del 95%: -1,31 a -0,13) después de cinco semanas. Los pacientes que recibieron cannabis presentaron una probabilidad significativamente mayor de sufrir un evento adverso (cociente de riesgos [CR] 1,82; IC del 95%: 1,10 a 3,00; NNTD 3; IC del 95%: 3 a 13). Los más comunes fueron mareos (26%), sequedad bucal (13%) y mareos leves (10%).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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