Tratamiento combinado para el control del dolor en la artritis inflamatoria (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica y otras espondiloartritis)

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Este resumen de una revisión Cochrane presenta lo que se conoce a partir de los estudios de investigación sobre el efecto de la combinación de dos fármacos que alivien el dolor para el control del dolor en la artritis inflamatoria.

No se conoce si dos fármacos para el alivio del dolor como el paracetamol (también llamado acetaminofeno) (p.ej. Panadol® y Tylenol®) más fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), o paracetamol más aspirina en comparación con un fármaco aliviaron el dolor, porque sólo estuvieron disponibles estudios únicos con pruebas de calidad deficiente. Por el mismo motivo no se tiene información precisa acerca de los efectos secundarios y las complicaciones.

¿Qué es la artritis inflamatoria y qué fármacos se utilizan para tratar el dolor?

La artritis inflamatoria es un grupo de enfermedades que incluyen la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica y otras espondiloartritis. Cuando se presenta artritis inflamatoria el sistema inmunitario, que normalmente combate la infección, ataca las articulaciones. Lo que hace que las articulaciones se hinchen, se pongan rígidas y dolorosas. Habitualmente, la artritis reumatoide afecta primero las articulaciones pequeñas de las manos y los pies. Por el contrario, en la espondilitis anquilosante las articulaciones de la columna son las más afectadas. La artritis psoriásica se caracteriza por inflamación de la piel (psoriasis) y de las articulaciones y, según el tipo de enfermedad, puede afectar las articulaciones pequeñas de las manos y los pies o además la columna. En la actualidad no existe cura para la artritis inflamatoria, por lo que los tratamientos intentan aliviar el dolor y la rigidez y mejorar la capacidad de movimiento. Los pacientes comienzan cuanto antes con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) (p.ej. metotrexato, sulfasalazina, hidroxicloroquina y leflunomida) en un intento por controlar la inflamación y prevenir la progresión de la enfermedad. Muchos pacientes continúan con dolor a pesar del tratamiento óptimo de la enfermedad y necesitan medicación específica para controlar el dolor.

En la artritis inflamatoria se pueden utilizar varios fármacos para tratar el dolor. El paracetamol / acetaminofeno se utiliza para aliviar el dolor, pero no afecta la tumefacción; los AINE como el ibuprofeno, el diclofenac y los COX-2 (p.ej. celecoxib), se utilizan para aliviar el dolor y la tumefacción; y los opiáceos, como el Tylenol® con codeína, la hidromorfona (Dilaudid), la oxicodona (Percocet y Percodan), la morfina y el tramadol son sustancias potentes para aliviar el dolor. Otros fármacos tienen algunas propiedades para aliviar el dolor, por lo que se pueden utilizar principalmente para su control. Este es el caso de los denominados neuromoduladores como los antidepresivos (p.ej. la fluoxetina, la paroxetina y la amitriptilina), los anticonvulsivantes (p.ej. gabapentina y pregabalina) o los relajantes musculares (p.ej. diazepam). No está claro si la combinación de dos de estos fármacos ofrece el mejor tratamiento ni qué fármacos causan más efectos secundarios. Se sabe que, por ejemplo, las dosis altas de paracetamol / acetaminofeno pueden causar trastornos gástricos como úlceras, y que los AINE pueden causar problemas gastrointestinales, renales o cardíacos.

Mejor estimación de lo que le sucede a los pacientes con artritis inflamatoria que reciben tratamiento combinado para el dolor

No hay pruebas suficientes para establecer el valor del tratamiento combinado sobre la monoterapia para los pacientes con artritis inflamatoria. En esta revisión se incluyeron 23 estudios, todos con alto riesgo de sesgo (es decir, con altas probabilidades de proporcionar resultados no válidos). Veintidós de los ensayos se realizaron en pacientes con artritis reumatoide y uno en una población mixta (artritis reumatoide y osteoartritis). No hubo estudios en pacientes con espondilitis anquilosante, artritis psoriásica ni espondiloartritis. Los estudios incluidos fueron antiguos (todos excepto uno se publicaron antes de 1990) y en general los pacientes no recibieron los fármacos antirreumáticos óptimos modificadores de la enfermedad, como es la práctica estándar actual. Por lo tanto, no es posible establecer conclusiones acerca del valor del tratamiento combinado con respecto a la monoterapia para el dolor en los pacientes con artritis inflamatoria. Es importante señalar que no hay estudios que analicen el valor del tratamiento combinado en los pacientes con artritis inflamatoria con dolor persistente a pesar de la inhibición óptima de la enfermedad. Se necesitan estudios bien diseñados para analizar esta interrogante.

Conclusiones de los autores: 

Según 23 ensayos, todos con alto riesgo de sesgo, no hay pruebas suficientes para establecer el valor del tratamiento combinado sobre la monoterapia en los pacientes con artritis inflamatoria. Es importante señalar que no hay estudios que analicen el valor del tratamiento combinado en los pacientes con artritis inflamatoria con dolor persistente a pesar de la inhibición óptima de la enfermedad. Se necesitan estudios bien diseñados para analizar esta interrogante.

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Antecedentes: 

A pesar del tratamiento óptimo con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, muchos pacientes con artritis inflamatoria continúan con dolor persistente que puede necesitar tratamiento adicional.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y la seguridad del tratamiento combinado para el dolor en los pacientes con artritis inflamatoria (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica y otras espondiloartritis). Se planificó evaluar mediante análisis de subgrupos las diferencias en los efectos entre los pacientes con antecedentes de uso de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) y los pacientes que no los recibieron.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), (CENTRAL) (The Cochrane Library); MEDLINE; y EMBASE. No se impuso ninguna restricción de fecha o de idioma en las búsquedas. También se realizaron búsquedas manuales en las actas de congresos del American College of Rheumatology y la European League against Rheumatism (2008 a 2010).

Criterios de selección: 

Ensayos clínicos aleatorios y controlados (ECA y ECC) que evaluaron el tratamiento combinado (al menos dos fármacos de las siguientes clases: analgésicos, antiinflamatorios no esteroides [AINE], opiáceos, fármacos similares a los opiáceos y neuromoduladores [antidepresivos, anticonvulsivantes y relajantes musculares]) en comparación con monoterapia, para los adultos con artritis inflamatoria (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica y otras espondiloartritis). Se excluyeron específicamente los estudios que no informaron sobre el dolor o los estudios sin una escala estandarizada de dolor como una medida de resultado.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los ensayos para la inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos.

Resultados principales: 

Veintitrés ensayos (912 pacientes) cumplieron los criterios de inclusión (22 en la población con artritis reumatoide; uno en una población mixta de artritis reumatoide y osteoartritis); todos excepto uno se publicaron antes de 1990. En su mayoría las poblaciones de estudio no recibieron FARME (p.ej. metotrexato, sulfasalazina, hidroxicloroquina y leflunomida) y todos los estudios se realizaron antes de la introducción de las terapias biológicas (p.ej. etanercept, infliximab y adalimumab). Todos los ensayos tuvieron alto riesgo de sesgo, la heterogeneidad impidió el metanálisis y sólo fue posible informar una descripción general de los resultados.

La mayoría de los estudios (18 estudios, 78%) no encontró diferencias entre el tratamiento combinado y la monoterapia que estudiaron, mientras que cinco (22%) informaron resultados contradictorios que favorecieron al brazo de combinación o al de monoterapia.

De los 12 ensayos sobre AINE + analgésico versus AINE, nueve no informaron diferencias significativas entre las intervenciones, mientras que tres informaron diferencias: en dos, el tratamiento combinado logró mejor control del dolor; y el tercer ensayo comparó el tratamiento combinado con dos dosis diferentes de monoterapia (AINE solo) e informó que la fenilbutazona a dosis alta fue superior al tratamiento combinado (paracetamol + aspirina), que fue superior a la fenilbutazona a dosis baja.

De los cinco estudios sobre la combinación de dos AINE versus un AINE, cuatro no informaron diferencias significativas entre las intervenciones y uno informó un control del dolor significativamente mejor con el tratamiento combinado.

El único ensayo que comparó una combinación de opiáceo + neuromodulador versus opiáceo informó mejor control del dolor con la monoterapia.

Los ensayos restantes (AINE + neuromodulador versus AINE [tres ensayos]; opiáceo + AINE versus AINE [un ensayo]; y opiáceo + analgésico versus analgésico [un ensayo]) no encontraron diferencias significativas entre el tratamiento combinado y la monoterapia.

La información con respecto a los retiros debidos a analgesia y seguridad inadecuadas fue incompleta, pero en general no hubo diferencias entre el tratamiento combinado y la monoterapia.

No hubo datos disponibles sobre el valor del tratamiento combinado o la monoterapia para el dolor en los pacientes con artritis inflamatoria que presentan inhibición óptima de la enfermedad. No hubo estudios que incluyeran pacientes con espondilitis anquilosante, artritis psoriásica ni espondiloartritis.

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