Aminosalicilatos para la inducción de remisión o respuesta en la enfermedad de Crohn

¿Qué es la enfermedad de Crohn?

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria crónica del intestino. Si bien la enfermedad de Crohn suele presentarse en el íleon (segmento inferior del intestino delgado), puede comprometer cualquier parte del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano. Los síntomas más frecuentes de la enfermedad de Crohn son diarrea y dolor abdominal que por lo general afecta al cuadrante inferior derecho del abdomen.

¿Qué son los aminosalicilatos?

Los aminosalicilatos son una familia de fármacos con diversas formulaciones que liberan el principio activo, la mesalamina, en sitios previstos. Se considera que los aminosalicilatos tratan la enfermedad de Crohn al reducir la inflamación de los intestinos.

¿Qué examinaron los investigadores?

Los investigadores estudiaron si los aminosalicilatos producen la remisión o alivian la gravedad de la enfermedad en los individuos con enfermedad de Crohn de leve a moderadamente activa y si provocan algún daño (efectos secundarios). Los investigadores buscaron en la literatura médica exhaustivamente hasta el 10 junio 2015.

¿Qué encontraron los investigadores?

Los investigadores identificaron veinte estudios que incluyeron un total de 2367 participantes. Diez estudios se consideraron de calidad moderada a alta, mientras los otros diez estudios se consideraron de baja calidad. Los estudios compararon los aminosalicilatos (sulfasalazina, mesalazina y mesalamina) con placebo (pastillas o comprimidos inactivos), corticosteroides o budesonida (un esteroide que es metabolizado rápidamente por el cuerpo y tiene menos efectos secundarios que los corticosteroides tradicionales).

Los investigadores encontraron que, en comparación con placebo, la sulfasalazina proporciona sólo un beneficio moderado para el tratamiento de la enfermedad de Crohn de leve a moderadamente activa y es inferior a los corticosteroides para el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa. La sulfasalazina difiere de otros aminosalicilatos debido a que contiene una porción sulfa que se ha eliminado en las otras preparaciones.

La mesalazina y las preparaciones de mesalamina no son eficaces para inducir la remisión en la enfermedad de Crohn activa. La budesonida se comparó con la mesalamina a dosis alta (4 a 4,5 g/día), pero los resultados fueron contradictorios. Un estudio encontró que la mesalamina fue inferior a la budesonida y el otro estudio no encontró diferencias en la efectividad entre la mesalamina y la budesonida.

Los efectos secundarios en general son de naturaleza leve y habitualmente incluyen cefalea, náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea.

En conclusión, la sulfasalazina es sólo moderadamente efectiva para el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa. Sin embargo, los datos existentes muestran un leve beneficio sobre la mesalamina.

Conclusiones de los autores: 

La sulfasalazina sólo es moderadamente efectiva con una tendencia hacia un beneficio sobre el placebo y es inferior a los corticosteroides para el tratamiento de la enfermedad de Crohn de leve a moderadamente activa. La olsalazina y la mesalamina en dosis bajas (1 a 2 g/día) no son superiores al placebo. La mesalamina a dosis altas (3,2 a 4 g/día) no es más efectiva que el placebo para inducir la respuesta o la remisión. Sin embargo, los ensayos que evaluaron la eficacia de la mesalamina a dosis alta (4 a 4,5 g/día) en comparación con la budesonida proporcionaron resultados contradictorios y no es posible establecer conclusiones sólidas. Se necesitan ensayos controlados aleatorios grandes futuros para aportar pruebas definitivas sobre la eficacia de los aminosalicilatos en la enfermedad de Crohn activa.

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Antecedentes: 

Se obtuvieron resultados contradictorios de los ensayos aleatorios que investigaron la eficacia de los aminosalicilatos para el tratamiento de la enfermedad de Crohn leve a moderadamente activa. Se realizó una revisión sistemática para examinar de forma crítica los datos actuales disponibles sobre la eficacia de la sulfasalazina y la mesalamina para la inducción de remisión o respuesta clínica en estos pacientes.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia de los aminosalicilatos comparados con el placebo, los corticosteroides y otros aminosalicilatos (solos o en combinación con corticosteroides) para el tratamiento de la enfermedad de Crohn leve a moderadamente activa.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en PubMed, EMBASE, MEDLINE y en la Cochrane Central Library desde su inicio hasta junio 2015 para identificar estudios relevantes. No hubo restricciones de idioma. También se hicieron búsquedas en las listas de referencias de los artículos potencialmente relevantes y artículos de revisión, así como en las actas de los congresos anuales (1991-2015) de la American Gastroenterological Association y del American College of Gastroenterology.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados con asignación aleatoria que evaluaron la eficacia de la sulfasalazina o mesalamina en el tratamiento de la enfermedad de Crohn leve a moderadamente activa en comparación con el placebo, los corticosteroides y otros aminosalicilatos (solos o en combinación con corticosteroides).

Obtención y análisis de los datos: 

La extracción de datos y la evaluación de la calidad metodológica fueron realizadas de forma independiente por los investigadores y cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión y consenso. Se evaluó la calidad metodológica mediante la herramienta Cochrane para el riesgo de sesgo. La calidad general de las pruebas que apoyan los resultados se evaluó mediante los criterios GRADE. La medida de resultado primaria fue una variable de evaluación clínica bien definida de inducción de remisión o respuesta al tratamiento. Los resultados secundarios incluyeron las puntuaciones medias en el Crohn's disease activity index (CDAI), los eventos adversos, los eventos adversos graves y el retiro debido a los eventos adversos. Para los resultados dicotómicos, se calculó el cociente de riesgos (CR) agrupado y el intervalo de confianza (IC) del 95% correspondiente mediante un modelo de efectos aleatorios. Para los resultados continuos, se calculó la diferencia de medias (DM) y el IC del 95% mediante un modelo de efectos aleatorios. Cuando fue apropiado, se realizaron análisis de sensibilidad basados en un modelo de efectos fijos y en la duración del tratamiento.

Resultados principales: 

Se incluyeron 20 estudios (2367 pacientes). Dos estudios se consideraron con riesgo alto de sesgo debido a la falta de cegamiento. Ocho estudios se consideraron con alto riesgo de sesgo debido a datos incompletos de resultados (tasas de abandono altas) y al posible informe selectivo. Los otros 10 estudios se consideraron como de bajo riesgo de sesgo. Se observó una tendencia no significativa a favor de la sulfasalazina sobre placebo en la inducción de la remisión, con un beneficio limitado principalmente a los pacientes con colitis de Crohn. El 45% (63/141) de los pacientes con sulfasalazina entró en la fase de remisión a las 17 a 18 semanas en comparación con el 29% (43/148) de los pacientes con placebo (CR 1,38; IC del 95%: 1,00 a 1,89; dos estudios). Un análisis GRADE indicó que la calidad general de las pruebas que apoyaron este resultado fue moderada debido a los datos escasos (106 eventos). No hubo diferencias entre sulfasalazina y placebo en cuanto a los resultados de los eventos adversos. La sulfasalazina fue significativamente menos efectiva que los corticosteroides e inferior al tratamiento de combinación con corticosteroides (CR 0,64; IC del 95%: 0,47 a 0,86; un estudio, 110 pacientes). El 43% (55/128) de los pacientes con sulfasalazina entró en la fase de remisión a las 17 a 18 semanas en comparación con el 60% (79/132) de los pacientes con corticosteroides (CR 0,68; IC del 95%: 0,51 a 0,91; dos estudios, 260 pacientes). Un análisis GRADE indicó que la calidad general de las pruebas que apoyaron este resultado fue moderada debido a los datos escasos (134 eventos). Los pacientes con sulfasalazina presentaron significativamente menos eventos adversos que los pacientes con corticosteroides (CR 0,43; IC del 95%: 0,22 a 0,82; un estudio, 159 pacientes). No hubo diferencias entre la sulfasalazina y los corticosteroides en los eventos adversos graves o el retiro debido a los eventos adversos. La olsalazina fue menos efectiva que el placebo en un ensayo único (CR 0,36; IC del 95%: 0,18 a 0,71; 91 pacientes). La mesalamina a dosis bajas (1 a 2 g/día) no fue superior al placebo para la inducción de la remisión. El 23% (43/185) de los pacientes con mesalamina a dosis baja entró en la fase de remisión a la semana seis en comparación con el 15% (18/117) de los pacientes con placebo (CR 1,46; IC del 95%: 0,89 a 2,40; n = 302). Un análisis GRADE indicó que la calidad general de las pruebas que apoyan este resultado fue baja debido al riesgo de sesgo (datos incompletos de los resultados) y los datos escasos (61 eventos). No hubo diferencias entre la mesalamina a dosis baja y placebo en la proporción de pacientes que presentaron eventos adversos (CR 1,33; IC del 95%: 0,91 a 1,96; tres estudios, 342 pacientes) o se retiraron debido a los eventos adversos (CR 1,21; IC del 95%: 0,75 a 1,95; tres estudios, 342 pacientes). La mesalamina de liberación controlada a dosis alta (4 g/día) no fue superior al placebo e indujo una reducción clínicamente no significativa en el CDAI (DM -19,8 puntos; IC del 95%: -46,2 a 6,7; tres estudios, 615 pacientes) y también fue inferior a la budesonida (CR 0,56; IC del 95%: 0,40 a 0,78; un estudio, 182 pacientes, GRADE = bajo). Aunque la mesalamina de liberación retardada a dosis alta (3 a 4,5 g/día) no fue superior al placebo para la inducción de la remisión (CR 2,02; IC del 95%: 0,75 a 5,45; un estudio, 38 pacientes, GRADE = muy bajo), no se encontraron diferencias significativas en la eficacia en comparación con los corticosteroides convencionales (CR 1,04; IC del 95%: 0,79 a 1,36; tres estudios, 178 pacientes, GRADE = moderado) o la budesonida (CR 0,89; IC del 95%: 0,76 a 1,05; un estudio, 307 pacientes, GRADE = moderado) Sin embargo, estos ensayos fueron limitados debido al riesgo de sesgo (datos incompletos de resultados) y a los escasos datos (números pequeños de eventos). Faltaron ensayos clínicos de buena calidad que compararan la sulfasalazina con otras formulaciones de mesalamina. Los eventos adversos informados con frecuencia incluyeron cefalea, náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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