Terapia de reemplazo hormonal (TRH) en pacientes con tratamiento previo para el cáncer endometrial

El problema
El cáncer endometrial se desarrolla a partir del recubrimiento de la matriz (útero). Es el sexto cáncer más frecuente en todo el mundo y afecta principalmente a las mujeres alrededor del momento o después de la menopausia (el último período menstrual). En un estadio inicial, cuando el cáncer no se ha propagado fuera de la matriz, las tasas de supervivencia son excelentes, con una supervivencia a los cinco años de hasta el 97%. El tratamiento del cáncer endometrial incluye habitualmente la cirugía para retirar la matriz, las trompas de Falopio (que conectan el útero con los ovarios) y los ovarios (que producen los ovocitos) (histerectomía y salpingoooforectomía bilateral). Esta cirugía puede causar la aparición de los síntomas menopáusicos en las pacientes diagnosticadas antes de la menopausia, o las pacientes pueden presentar síntomas menopáusicos cuando se diagnostican.

La terapia de reemplazo hormonal (TRH) se utiliza para tratar los síntomas menopáusicos como los sofocos, los sudores nocturnos y la sequedad vaginal. En las pacientes menopáusicas más jóvenes, la TRH también puede ayudar a mantener la fuerza de los huesos y prevenir la osteoporosis (huesos débiles). Sin embargo, no se conoce la seguridad de la TRH después del cáncer endometrial. El crecimiento de algunos tipos de células del cáncer endometrial puede ser estimulado por los estrógenos, que es la hormona principal en algunos tipos de TRH. Por lo tanto, es probable que la TRH aumente el crecimiento de las células del cáncer endometrial que permanecen después del tratamiento (debido a la propagación microscópica no detectada fuera de la matriz, las trompas de Falopio y los ovarios), lo que promueve la recurrencia (rebrote) tumoral. Algunos médicos pueden no prescribir la TRH después del diagnóstico de cáncer endometrial debido a este riesgo teórico. Sin embargo, la mayoría de las pacientes tratadas por cáncer endometrial en estadio inicial no tendrán células cancerosas residuales después de la cirugía. Los síntomas menopáusicos pueden afectar gravemente la calidad de vida y la menopausia precoz puede afectar la salud a largo plazo. La TRH podría mejorar potencialmente la calidad de vida y la salud a largo plazo, y las pacientes tratadas por cáncer endometrial deben poder equilibrar los riesgos y los efectos beneficiosos de la TRH para tomar decisiones acerca de su tratamiento.

Objetivo de la revisión
El objetivo de esta revisión sistemática fue determinar la efectividad (¿mejora los síntomas?) y la seguridad de la TRH en las pacientes que han sido tratadas por cáncer endometrial. La seguridad de la TRH en esta situación incluyó los efectos sobre la supervivencia y el riesgo específico de rebrote del cáncer endometrial.

¿Cuáles fueron los principales hallazgos?
Se buscó en las bases de datos de ensayos clínicos, hasta mayo de 2017, la evidencia de la efectividad y la seguridad de la administración de TRH en pacientes que habían tenido cáncer endometrial. Solo se encontró un estudio que asignó al azar a las pacientes a recibir TRH o placebo (tratamiento simulado). Este estudio no encontró diferencias en la probabilidad de rebrote del cáncer entre los dos grupos. Indicó que la TRH puede o no aumentar el riesgo de recurrencia de desarrollar un cáncer nuevo. No se proporcionó información sobre la supervivencia o el alivio de los síntomas. Sin embargo, el estudio no finalizó debido al reclutamiento insuficiente en el ensayo clínico, por lo que no fue suficientemente grande para decir definitivamente si la administración de TRH se podría recomendar después del tratamiento para el cáncer endometrial temprano.

Calidad de la evidencia
No existe certeza acerca de si la TRH aumenta el riesgo de recurrencia después de un diagnóstico de cáncer endometrial, ya que la certeza de la evidencia actual fue muy baja. Solo se identificó un ensayo aleatorio que no incluyó suficientes mujeres para responder definitivamente la pregunta. Este ensayo también tuvo áreas de posible sesgo que redujeron la certeza en los resultados.

¿Cuáles fueron las conclusiones?
Evidencia limitada de certeza muy baja indica que la TRH puede tener poco o ningún efecto sobre el riesgo de que el cáncer endometrial regrese en las pacientes que han sido tratadas quirúrgicamente por cáncer endometrial en estadio inicial. No hubo datos para determinar si la TRH tuvo efecto sobre la supervivencia general después de la histerectomía por cáncer endometrial.

Conclusiones de los autores: 

En la actualidad no hay suficiente evidencia de alta calidad para informar a las pacientes que consideran la TRH después del tratamiento para el cáncer endometrial. La evidencia disponible (del único ECA y de evidencia no aleatoria) no indica efectos perjudiciales significativos, si la TRH se utiliza después del tratamiento quirúrgico para el cáncer endometrial en estadio inicial. No hay información disponible que considere la administración de TRH en el cáncer endometrial en estadio más avanzado (estadio II de FIGO y superior). La administración de TRH después del tratamiento del cáncer endometrial se debe individualizar, y tomar en cuenta los síntomas y las preferencias de las pacientes, así como la incertidumbre de la evidencia a favor y en contra de la administración de TRH.

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Antecedentes: 

El cáncer endometrial es el sexto cáncer más frecuente en las mujeres en todo el mundo y ocurre de manera más habitual después de la menopausia (75%) (globocan.iarc.fr). Alrededor de 319 000 nuevos casos se diagnosticaron en todo el mundo en 2012. El cáncer endometrial se considera comúnmente como un "cáncer potencialmente curable", ya que aproximadamente el 75% de los casos se diagnostican antes de que la enfermedad se haya propagado fuera del útero (estadio I de FIGO [International Federation of Gynecology and Obstetrics]). La supervivencia general a los cinco años para todos los estadios es de alrededor del 86% y, si el cáncer se limita al útero, la tasa de supervivencia a los cinco años puede aumentar al 97%. La mayoría de las pacientes diagnosticadas con cáncer endometrial presentan enfermedad en estadio inicial, lo que da lugar a un buen pronóstico después de la histerectomía y extracción de los ovarios (ovariectomía), con o sin radioterapia. Sin embargo, las pacientes pueden presentar cambios posmenopáusicos tempranos fisiológicos y psicológicos, preexistentes o como resultado de la ovariectomía, según la edad y el estado menopáusico en el momento del diagnóstico. La falta de estrógenos puede causar sofocos, sudores nocturnos, atrofia de los genitales y efectos adversos a más largo plazo como osteoporosis y enfermedad cardiovascular. Estos cambios se pueden tratar de manera temporal mediante el uso de estrógenos, en forma de terapia de reemplazo hormonal (TRH). Sin embargo, hay un riesgo teórico de que promueva el crecimiento de células tumorales residuales y aumente la recurrencia del cáncer. Por lo tanto, es una posible desventaja para la supervivencia en una mujer que tiene un cáncer potencialmente curable. En las pacientes premenopáusicas con cáncer endometrial, el tratamiento induce la menopausia precoz, lo que puede perjudicar la supervivencia general. Además, la mayoría de las pacientes con enfermedad en estadio inicial se curarán del cáncer, lo que hace que los problemas de la calidad de vida (CdV) a más largo plazo sean más relevantes. Después de la ovariectomía bilateral, las pacientes premenopáusicas pueden presentar síntomas menopáusicos significativos y debilitantes, por lo que se necesita información acerca del riesgo y los efectos beneficiosos de tomar TRH, lo que permitirá que las pacientes tomen una decisión fundamentada, y sopesar las ventajas y desventajas de utilizar la TRH para las circunstancias individuales.

Objetivos: 

Evaluar los riesgos y los efectos beneficiosos de la TRH (estrógenos solos o estrógenos con progestágenos) en pacientes previamente tratadas por cáncer endometrial.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Register of Controlled Trials) (CENTRAL 2017, número 5), MEDLINE (1946 hasta abril, semana 4, 2017) y en Embase (1980 hasta 2017, semana 18). También se buscó en los registros de ensayos clínicos, los resúmenes de reuniones científicas y en las listas de referencias de artículos de revisión.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) en todos los idiomas que examinaron la eficacia en el alivio de los síntomas y la seguridad de utilizar la TRH en las pacientes tratadas por cáncer endometrial, en los que la seguridad en esta situación se consideró como el no aumento del riesgo de recurrencia del cáncer endometrial por encima del riesgo de las pacientes no tomaron TRH.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron si los estudios potencialmente relevantes cumplieron los criterios de inclusión. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.

Resultados principales: 

Se identificaron 2190 registros únicos, se evaluó el texto completo de siete estudios y se incluyó un estudio con 1236 participantes. Este estudio informó recurrencia tumoral en el 2,3% de las pacientes del brazo de estrógeno versus el 1,9% de las pacientes que recibieron placebo (cociente de riesgos [CR] 1,17; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,54 a 2,50; evidencia de certeza muy baja). El estudio informó que una mujer del brazo de TRH (0,16%) y tres mujeres del brazo placebo (0,49%) desarrollaron cáncer de mama (nueva neoplasia maligna) durante el seguimiento (CR 0,80; IC del 95%: 0,32 a 2,01; 1236 participantes, un estudio; evidencia de certeza muy baja). El estudio no informó el alivio de los síntomas, la supervivencia general ni la supervivencia sin progresión para la TRH versus placebo. Sin embargo, sí informó el porcentaje de pacientes vivas sin evidencia de enfermedad (94,3% en el grupo de TRH y 95,6% en el grupo placebo) y el porcentaje de pacientes vivas independientemente de la progresión de la enfermedad (95,8% en el grupo de TRH y 96,9% en el grupo placebo) al final del seguimiento de los 36 meses. El estudio no informó el tiempo hasta la recurrencia y tuvo poco poder estadístico debido a la finalización temprana. Los autores lo finalizaron como resultado de la publicación del estudio Women's Health Initiative (WHI) que, en ese momento, indicó que los riesgos de la terapia hormonal exógena sobrepasó los efectos beneficiosos y tuvo un impacto sobre el reclutamiento del estudio. No se informó la evaluación de la eficacia.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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