Procedimientos de reparación prenatal versus posnatal de la espina bífida para mejorar los resultados maternos y del lactante

La espina bífida es el término utilizado para describir un grupo de afecciones del tubo neural en las que la médula espinal fetal no cierra adecuadamente durante el primer mes del embarazo. Con la espina bífida abierta algunas de las vértebras no se forman completamente sino que se separan o dividen y la médula espinal y sus cubiertas (las meninges) sobresalen a través de la abertura. La más grave ocurre cuando la médula espinal y las meninges sobresalen en la espalda del niño (mielomeningocele). Con frecuencia la espina bífida abierta se asocia con hernia del rombencéfalo, donde el tejido del cerebelo y del pedúnculo cerebral se extiende hacia la gran abertura en la base del cráneo, y con hidrocefalia (aumento de las cavidades llenas de líquido del cerebro). Las discapacidades resultantes incluyen incontinencia vesical e intestinal, dificultades para desplazarse debido a debilidad, parálisis, deformidad y pérdida de sensibilidad en los miembros. El tratamiento convencional de la espina bífida es la reparación quirúrgica en el transcurso de los dos días del nacimiento, que puede incluir la colocación de una anastomosis entre los ventrículos del cerebro del recién nacido y la barriga (peritoneo) para aliviar la hidrocefalia. La espina bífida se puede diagnosticar mediante la ecografía prenatal o la alfa-feto proteína en suero materno y el tratamiento in utero podría mejorar los resultados; sin embargo, incluye la incisión quirúrgica del abdomen y el útero de la madre para acceder al feto.

Esta revisión tuvo como objetivo comparar los efectos de la reparación in utero versus la reparación en el recién nacido. Se incluyó un ensayo controlado aleatorio que reclutó 158 pacientes embarazadas de entre 19 y 27 semanas, con un feto con espina bífida grave y pruebas de hernia del rombencéfalo. En la mortalidad neonatal no se identificaron diferencias claras entre la reparación prenatal versus posnatal. Sin embargo, la cantidad de lactantes que murió fue escasa, por lo que es probable que la revisión no tuviera poder estadístico suficiente para detectar cualquier diferencia. La reparación prenatal se asoció con una reducción en la necesidad de colocación de anastomosis y una reducción del riesgo de hernia de moderada a grave del rombencéfalo después del nacimiento. No hubo complicaciones directas evidentes del procedimiento de reparación, incluidas las deformidades ortopédicas. La reparación prenatal se asoció con un mayor riesgo de que las pacientes presentaran rotura prematura de membranas y posteriormente parto prematuro (antes de las 34 y 37 semanas). La enfermedad materna grave (infección y necesidad de transfusión de sangre) no difirió claramente; sin embargo, la revisión no tuvo poder estadístico suficiente para detectar cualquier diferencia en estos resultados importantes menos frecuentes. El ensayo incluido fue de alta calidad (bajo riesgo de sesgo), pero incluyó un escaso número de embarazos. Actualmente no hay pruebas suficientes para recomendar la reparación in utero de los fetos con espina bífida.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión se basa en un estudio pequeño bien realizado. No hay pruebas suficientes para establecer conclusiones firmes sobre los efectos beneficios o perjudiciales de la reparación prenatal como una intervención para los fetos con espina bífida. Las pruebas actuales están limitadas por el escaso número de embarazos que se incluyeron en el único ensayo aleatorio realizado hasta la fecha.

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Antecedentes: 

La espina bífida es un defecto del tubo neural (DTN) fetal que se puede diagnosticar in utero y es compatible con la vida posnatal, aunque con frecuencia provoca discapacidad y morbilidad significativas. Aunque la reparación posnatal es posible, al aumentar el diagnóstico in utero mediante la ecografía, la afección ha sido tratada durante el embarazo (reparación prenatal) con la intención de la reducir la morbilidad para el niño. El procedimiento realizado durante el embarazo tiene posibles morbilidades para la madre, ya que implica cirugía materna para lograr el acceso al feto.

Objetivos: 

Comparar los efectos de la reparación prenatal versus posnatal y de diferentes tipos de reparación de la espina bífida sobre la mortalidad y la morbilidad perinatal, los resultados del lactante a más largo plazo y la morbilidad materna.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (31 de julio de 2014).

Criterios de selección: 

Todos los ensayos controlados aleatorios publicados, no publicados y en curso que compararon la reparación prenatal y posnatal del mielomeningocele de fetos con espina bífida, así como diferentes tipos de reparación prenatal.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores de forma independiente evaluaron los ensayos para su inclusión, la calidad metodológica sin considerar los resultados y según los criterios de elegibilidad enunciados, y extrajeron los datos.

Resultados principales: 

La estrategia de búsqueda identificó seis informes para su posible inclusión. De ellos, se incluyó un ensayo (cuatro informes) con 158 mujeres, que tuvo bajo riesgo de sesgo.

El ensayo incluido examinó el efecto de la reparación prenatal versus la reparación posnatal. Para el resultado primario infantil de mortalidad neonatal no hubo pruebas claras de que se identificara una diferencia entre la reparación prenatal versus posnatal (un estudio, 158 lactantes, cociente de riesgos [CR] 0,51; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,05 a 5,54); sin embargo, las tasas de eventos fueron poco frecuentes y, por lo tanto, es probable que el análisis no tuviera un poder estadístico suficiente para detectar diferencias.

La reparación prenatal se asoció con una edad gestacional menor al nacer (un estudio, 158 lactantes, diferencia de medias [DM] -3,20 semanas; IC del 95%: -3,93 a -2,47) y un aumento correspondiente en el riesgo de nacimiento prematuro antes de las 37 semanas (un estudio, 158 lactantes, CR 5,30; IC del 95%: 3,11 a 9,04) y nacimiento prematuro antes de las 34 semanas ( un estudio, 158 lactantes, CR 9,23; IC del 95%: 3,45 a 24,71). La reparación prenatal se asoció con una reducción de la hidrocefalia dependiente de anastomosis y hernia moderada a grave del rombencéfalo. En las pacientes la reparación prenatal se asoció con un aumento en la rotura prematura de membranas (un estudio, 158 pacientes, CR 6,15; IC del 95%: 2,75 a 13,78) pero no hubo pruebas claras de diferencias en el riesgo de corioamnionitis o transfusión sanguínea, aunque, nuevamente, las tasas de eventos fueron poco frecuentes.

Varios resultados secundarios maternos y del lactante de esta revisión no se informaron. Para el lactante: días de ingreso hospitalario; supervivencia al alta; nacimiento de mortinatos; necesidad de cirugía adicional (p.ej. injerto de piel); disfunción vesical neurogénica; calidad de vida del lactante / en la niñez. Para la madre: ingreso en cuidados intensivos; bienestar emocional de las mujeres y satisfacción con la atención.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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