Diferentes métodos de ventilación (controlada por presión versus por volumen) para pacientes con insuficiencia respiratoria aguda debido a lesión pulmonar

Pregunta de la revisión

Se revisaron las pruebas disponibles de la seguridad y la eficacia de controlar por presión versus controlar por volumen de aire administrado durante la ventilación mecánica en adultos en graves con insuficiencia respiratoria aguda debido a lesión pulmonar. Se encontraron tres estudios relevantes.

Antecedentes

La insuficiencia respiratoria aguda debido a la lesión pulmonar aguda (LPA) y al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es un motivo frecuente de ingreso en las unidades de cuidados intensivos (UCI) en todo el mundo. De un tercio a la mitad de los pacientes con LPA/SDRA muere en la UCI, en el hospital o durante el seguimiento. Los pacientes con LPA/SDRA se conectan a respiradores mecánicos para permitir que los pulmones tengan tiempo de recuperarse. Sin embargo, el daño pulmonar puede empeorar si el volumen de aire administrado por estas máquinas es demasiado grande, o si la presión alcanzada en los pulmones durante la ventilación es demasiado alta.

Se deseaba conocer si el control de la presión en el pulmón durante la ventilación al variar el volumen de aire administrado (ventilación controlada por presión, o VCP) fue mejor que permitir que las presiones pulmonares variaran cuando se administra un volumen fijo de aire (ventilación controlada por volumen, o VCV).

Características de los estudios

Los tres ensayos aleatorios compararon VCP versus VCV en 1089 adultos con LPA/SDRA de 43 UCI en cinco países de altos ingresos. Ninguno de los ensayos fue patrocinado por la industria. Las pruebas están actualizadas hasta octubre de 2014.

Resultados clave

No fue posible asegurar si las proporciones de pacientes que murieron en el hospital fueron muy diferentes entre los tratados con VCP y con VCV. Por cada 1000 pacientes tratados con VCV, se informaron 636 muertes. Sobre la base de los resultados, se podría esperar observar entre 210 muertes menos y 13 muertes más con la VCP. Se encontró que los efectos sobre la mortalidad en la UCI y la mortalidad a los 28 días también fueron inciertos. Los resultados incluyen la posibilidad de que la VCV o la VCP podrían ser mejores para reducir la duración de la ventilación o el desarrollo de daño pulmonar traumático causado por la ventilación (barotrauma). Ninguno de los estudios proporcionó información fidedigna con respecto a en qué medida la insuficiencia de otros órganos se debería a la repercusión del tipo de ventilación, ni proporcionó información sobre diferencias en el riesgo de infecciones o la calidad de vida posterior al alta de la unidad de cuidados intensivos.

Calidad de la evidencia

Las pruebas generales para la mortalidad fueron de calidad moderada. Para resultados como la duración de la ventilación, el barotrauma y la insuficiencia orgánica, las pruebas fueron limitadas debido a los escasos números estudiados, los diferentes métodos utilizados en los estudios o las diferencias en el informe de los resultados, lo que hizo difícil la interpretación.

Conclusiones

Las pruebas disponibles no son suficientes para confirmar si la VCP ofrece cualquier ventaja sobre la VCV para mejorar los resultados de los pacientes con lesión pulmonar aguda conectados a respiradores mecánicos. Más estudios que incluyan un mayor número de pacientes a los que se les administre VCP y VCV pueden aportar pruebas confiables sobre las cuales se puedan establecer conclusiones más firmes.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente los datos disponibles de ECA no son suficientes para confirmar o refutar si la ventilación controlada por presión o la ventilación controlada por volumen ofrecen cualquier ventaja para los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda debido a lesión pulmonar aguda o al síndrome de dificultad respiratoria aguda. Más estudios que incluyan un mayor número de pacientes a los que se les administre VCP y VCV pueden aportar pruebas confiables sobre las cuales se puedan establecer conclusiones más firmes.

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Antecedentes: 

La lesión pulmonar aguda (LPA) y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) representan la cuarta parte de los casos de insuficiencia respiratoria aguda en las unidades de cuidados intensivos (UCI). De un tercio a la mitad de los pacientes morirá en la UCI, en el hospital o durante el seguimiento. La ventilación mecánica de los pacientes con LPA/SDRA proporciona tiempo para que los pulmones sanen, pero la ventilación es invasiva y puede dar lugar a lesión pulmonar. Se desconoce si la lesión relacionada con el respirador se reduciría si se controla la presión administrada por el respirador con cada respiración o si se limita el volumen de aire administrado por cada respiración.

Objetivos: 

Comparar la ventilación controlada por presión (VCP) versus la ventilación controlada por volumen (VCV) en adultos con LPA/SDRA para determinar si la VCP reduce la mortalidad y la morbilidad hospitalaria en adultos intubados y ventilados.

Estrategia de búsqueda (: 

En octubre de 2014, se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (2014, número 9), MEDLINE (1950 hasta el 1 de octubre de 2014), EMBASE (1980 hasta el 1 de octubre de 2014), Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) (1994 hasta el 1 de octubre de 2014) y en Science Citation Index-Expanded(SCI-EXPANDED) en el Institute for Scientific Information (ISI) Web of Science (1990 hasta el 1 de octubre de 2014), así como en bases de datos regionales, registros de ensayos clínicos, actas de congresos y listas de referencias.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos controlados cuasialeatorios (independientemente del idioma o el estado de publicación) en adultos con diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda o de insuficiencia respiratoria crónica agudizada y que cumplieron los criterios de LPA/SDRA definidos por la American-European Consensus Conference que fueron ingresados a la UCI para ventilación mecánica invasiva, que compararon ventilación controlada por presión o ventilación controlada por presión de razón inversa, o una forma equivalente controlada por presión (VCP), versus ventilación controlada por volumen o una forma equivalente controlada por volumen (VCV).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores de forma independiente examinaron y seleccionaron los ensayos, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se solicitó aclaración a los autores del ensayo cuando fue necesario. Se agruparon los cocientes de riesgos (CR) para los datos dicotómicos y las diferencias medias (DM) para los datos continuos con los intervalos de confianza (IC) del 95% mediante un modelo de efectos aleatorios. La calidad general de las pruebas se evaluó mediante el enfoque GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation).

Resultados principales: 

Se incluyeron tres ECA que asignaron al azar a 1089 participantes reclutados de 43 UCI en Australia, Canadá, Arabia Saudita, España y EE.UU. El riesgo de sesgo de los estudios fue bajo. En el metanálisis solamente se pudieron combinar los datos de mortalidad y barotrauma. La calidad de las pruebas de los tres resultados de mortalidad se disminuyó debido a la grave imprecisión en torno a la estimación del efecto. Para la mortalidad en el hospital, el CR con la VCP en comparación con la VCV fue 0,83 (IC del 95%: 0,67 a 1,02; tres ensayos, 1089 participantes; pruebas de calidad moderada) y para la mortalidad en la UCI, el CR con la VCP en comparación con la VCV fue 0,84 (IC del 95%: 0,71 a 0,99; dos ensayos, 1062 participantes; pruebas de calidad moderada). Un estudio no proporcionó pruebas de efectos beneficiosos claros con la forma ventilatoria para la mortalidad a los 28 días (CR 0,88; IC del 95%: 0,73 a 1,06; 983 participantes; pruebas de calidad moderada). La diferencia en el efecto sobre el barotrauma entre la VCP y la VCV fue incierta como resultado de la falta de precisión y del uso de diferentes cointervenciones en los estudios (CR 1,24; IC del 95%: 0,87 a 1,77; dos ensayos, 1062 participantes; pruebas de baja calidad). Los datos de un ensayo con 983 participantes para la duración media de la ventilación, y de otro ensayo con 78 participantes para el número medio de insuficiencias de órganos extrapulmonares que se desarrollaron con la VCP o la VCV, fueron asimétricos. Ninguno de los ensayos informó la infección durante la ventilación ni la calidad de vida después del alta hospitalaria.

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