Glucocorticosteroides administrados después del procedimiento quirúrgico de Kasai para lactantes con obstrucción o daño del conducto biliar

Fármacos utilizados de forma posoperatoria (inmediatamente después de la cirugía) para los lactantes con el conducto biliar bloqueado o dañado (es decir, atresia biliar)

Pregunta de la revisión
¿Los fármacos llamados glucocorticosteroides (esteroides) tienen efectos beneficiosos o perjudiciales para la salud de los lactantes con atresia biliar operados mediante el procedimiento quirúrgico de Kasai (es decir, portoenterostomía)? Se examinó si hubo alguna diferencia en cuanto a la muerte, la necesidad de trasplante hepático, la ictericia posoperatoria (pigmentación amarillenta o verdosa de la piel y el blanco de los ojos) y los efectos perjudiciales.

Antecedentes
La atresia biliar es una afección poco frecuente que puede ocurrir una vez en 30 000 nacimientos. En la atresia biliar, el conducto biliar común está bloqueado o dañado; como la bilis no puede salir del hígado, el hígado se lesiona. Una operación llamada "portoenterostomía de Kasai" se utiliza para reemplazar los conductos biliares dañados con un fragmento de intestino del lactante. Esto permite que la bilis drene directamente de los conductos biliares pequeños en el borde del hígado del lactante al intestino. Los fármacos llamados glucocorticosteroides se han utilizado históricamente en el tratamiento de la atresia biliar después de la cirugía. Dos efectos beneficiosos de los glucocorticosteroides pueden ser que son antiinflamatorios y que aumentan el flujo biliar. Se han realizado varios estudios que comparan a los lactantes que reciben glucocorticosteroides de forma posoperatoria con los que han recibido placebo (una sustancia inactiva que se puede hacer de manera que simule una medicación o un tratamiento activos). Estos estudios intentan identificar si hay alguna diferencia cuantificable en la eliminación de la ictericia, la supervivencia y la necesidad de trasplante. Sin embargo, organizar ensayos clínicos aleatorios lo suficientemente grandes para poder detectar diferencias es un reto.

Características de los estudios
Se realizó una búsqueda que incluyó estudios hasta el 20 de diciembre de 2017. Se identificaron dos ensayos clínicos aleatorios (en los que los participantes se dividen al azar en los grupos del ensayo) que cumplieron los requisitos para esta revisión y siguieron a los participantes durante al menos dos años. Se identificaron 19 estudios observacionales adicionales de los que fue posible recoger algunos hallazgos sobre los efectos perjudiciales de forma narrativa. Los ensayos aleatorios incluyeron 107 lactantes que recibieron glucocorticosteroides y 104 que recibieron placebo. Los ensayos fueron financiados por instituciones de beneficencia, organizaciones públicas y también recibieron apoyo de empresas del sector privado; ninguna de estas pareció tener interés alguno en el resultado de los estos ensayos.

Financiación
Los ensayos incluidos perfilaron sus fuentes de financiamiento y los autores de la revisión consideraron que no hubo conflicto de intereses. Los autores de la revisión no recibieron financiación para realizar esta revisión.

Resultados clave
No se encontraron diferencias entre los grupos de lactantes tratados con glucocorticosteroides en comparación con placebo con respecto a la mortalidad, los eventos adversos, la capacidad de eliminar la ictericia o la necesidad de un trasplante hepático.

Calidad de la evidencia
Los dos ensayos se consideraron con bajo riesgo de sesgo (no hubo dudas acerca de que el diseño y el informe se pudieran desviar de la realidad), pero tuvieron alto riesgo de imprecisión (evaluaciones inexactas de los resultados). Se utilizaron diferentes categorías para los eventos adversos y no fue posible combinar los datos de los ensayos. No fue posible incluir suficientes lactantes en los análisis (solo dos ensayos publicados) para detectar diferencias pequeñas entre los dos grupos de intervención. La certeza de la evidencia fue baja para los resultados mortalidad, eventos adversos, capacidad de eliminar la ictericia o necesidad de un trasplante hepático. Se identificó un ensayo en curso adicional, sin resultados actualmente disponibles.

Pasos futuros
Se necesitan ensayos clínicos aleatorios adicionales que comparen glucocorticosteroides con placebo para determinar si los glucocorticosteroides tienen efectos beneficiosos en el tratamiento posoperatorio de los lactantes con atresia biliar. Dichos ensayos se deben realizar en diferentes centros clínicos.

Conclusiones de los autores: 

Los dos ensayos clínicos aleatorios metaanalizados no presentan evidencia suficiente para determinar los efectos de la administración de glucocorticosteroides versus placebo después de la portoenterostomía de Kasai en los lactantes con atresia biliar en cualquiera de los resultados primarios o secundarios de la revisión. No hay evidencia suficiente para apoyar la administración de glucocorticosteroides en el tratamiento posoperatorio de los lactantes con atresia biliar para los resultados a largo plazo de todas las causas de mortalidad o trasplante hepático. Tampoco está claro si los glucocorticosteroides pueden reducir el número de lactantes que no eliminaron la ictericia a los seis meses. Se necesitan ensayos aleatorios adicionales controlados con placebo para poder determinar si los glucocorticosteroides pueden tener efectos beneficiosos o perjudiciales en el tratamiento posoperatorio de los lactantes con atresia biliar tratada con portoenterostomía de Kasai. Dichos ensayos se deben realizar como ensayos multicéntricos.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La atresia biliar es una enfermedad potencialmente mortal caracterizada por la destrucción progresiva de los conductos biliares intra y extrahepáticos. La base del tratamiento es la portoenterostomía de Kasai, tan pronto como se haya confirmado la enfermedad. Los glucocorticosteroides son hormonas esteroides que actúan sobre el receptor glucocorticoide y tienen varios efectos metabólicos e inmunorreguladores. Los glucocorticosteroides se utilizan para mejorar los resultados posoperatorios en los lactantes sometidos a portoenterostomía de Kasai.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y nocivos de la administración de glucocorticosteroides versus placebo o ninguna intervención después de la portoenterostomía de Kasai en los lactantes con atresia biliar.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas de ensayos controlados aleatorios en el registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) en la Cochrane Library, MEDLINE Ovid, Embase Ovid, Science Citation Index Expanded (Web of Science), y en registros de ensayos en línea (última búsqueda: 20 diciembre 2017).

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos clínicos aleatorios que evaluaron los glucocorticosteroides en los lactantes sometidos a portoenterostomía de Kasai. Con respecto a los efectos perjudiciales, también se consideraron los estudios cuasialeatorios, los estudios observacionales y los estudios de casos y controles que se identificaron entre los resultados de la búsqueda.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane. El riesgo de sesgo de cada ensayo se evaluó según los dominios predeterminados. Los datos se analizaron mediante modelos de efectos aleatorios y de efectos fijos. Los análisis se realizaron mediante Review Manager 5.3 y el programa informático Trial Sequental Analysis. Se consideró que un valor de P de 0,025 o menor (de dos colas) era estadísticamente significativo. Se planificó calcular los cocientes de riesgos (CR) para los resultados dicotómicos y la diferencia de medias (DM) para los resultados continuos. Para todas las medidas de asociación se planificó utilizar los intervalos de confianza (IC) del 95% y los IC ajustados del análisis secuencial de ensayos. Se realizaron análisis secuenciales de ensayos para evaluar el riesgo de errores aleatorios; sin embargo, a menudo no fue posible implementarlos porque hubo pocos ensayos y datos. La certeza de la evidencia se evaluó con GRADE.

Resultados principales: 

Se encontraron dos ensayos controlados aleatorios que cumplieron los criterios de inclusión de la revisión. Los ensayos proporcionaron datos para el metanálisis. Los dos ensayos se consideraron con bajo riesgo de sesgo. Los dos ensayos asignaron al azar a 213 lactantes a glucocorticosteroides versus placebo. En el análisis secuencial de ensayos, no se alcanzó el tamaño de información necesario (es decir, el tamaño metaanalítico de la muestra) para los resultados. Los ensayos fueron financiados por instituciones de beneficencia, organizaciones públicas y recibieron apoyo de empresas del sector privado que no parecieron tener interés alguno en el resultado de estos ensayos. El efecto de los glucocorticosteroides después de la portoenterostomía de Kasai sobre la mortalidad por todas las causas no está claro; el intervalo de confianza es consistente con un efecto beneficioso y perjudicial apreciables (CR 1,00; IC del 95%: 0,14 a 6,90; evidencia de certeza baja). Los resultados mostraron poca o ninguna diferencia en los efectos adversos entre la administración de glucocorticosteroides y placebo después de la portoenterostomía de Kasai; sin embargo, este análisis se basó en un único ensayo y la certeza en el resultado es baja (CR 1,02; IC del 95%: 0,87 a 1,20 ;). Los datos disponibles indican que la proporción de lactantes que no eliminan la ictericia a los seis meses es similar entre los dos grupos (CR 0,89; IC del 95%: 0,67 a 1,17; evidencia de certeza baja). La mortalidad por todas las causas o el trasplante hepático no difirieron a los dos años entre los dos grupos (CR 1,00; IC del 95%: 0,72 a 1,39; evidencia certeza baja). No hubo datos con respecto a la calidad de vida relacionada con la salud.

Las búsquedas también produjeron 19 estudios observacionales, algunos de los cuales contenían información limitada sobre los efectos perjudiciales del tratamiento con glucocorticosteroides. La información extraída se presentó narrativamente. Se identificó un ensayo adicional en curso sin resultados actualmente disponibles.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Tools
Information
Share/Save