Auscultación intermitente (AI) de la frecuencia cardíaca fetal durante el trabajo de parto para el bienestar fetal

¿Cuál es el problema?

Un método de monitorización del bienestar de un feto es la escucha de la frecuencia cardíaca fetal y su modelo de forma intermitente durante el trabajo de parto (auscultación intermitente). Hay varias maneras en las que puede medirse la frecuencia cardíaca del feto. Algunas herramientas para escuchar el corazón del feto son fabricadas con madera, plástico o aluminio (Pinard, Laennec y fetoscopio), y también hay herramientas electrónicas de variada complejidad, incluida la ecografía Doppler (Doppler) (operada a batería o a cuerda) y la cardiotocografía (CTG), que a veces se denomina monitorización fetal electrónica (MFE).

¿Por qué es esto importante?

El objetivo de la monitorización es que puedan identificarse con precisión los fetos que presentan dificultad e instaurar las intervenciones (como la cesárea o el parto vaginal instrumental) para mejorar los resultados para el recién nacido.

¿Qué pruebas se encontraron?

Se deseaba considerar los tipos de herramientas de escucha y el momento adecuado para la auscultación intermitente más efectivos. Se consideraron los dispositivos de escucha manuales, p.ej. Doppler manual y diversos estetoscopios Pinard. Se realizaron búsquedas de estudios (19 de setiembre de 2016) y se encontraron tres estudios controlados aleatorios de África, con 6241 mujeres en trabajo de parto establecido. Los datos de uno de los estudios fueron inconsistentes y no fue posible incluirlos en los resultados. Este hecho significa que 3242 mujeres y sus fetos fueron incluidos en los análisis. Los resultados de los estudios pueden haber estado sesgados debido a que no fue posible realizar el cegamiento de las pacientes y el personal, y la calidad general de la evidencia se consideró de calidad moderada a muy baja.

Un estudio comparó la MFE intermitente con Pinard de rutina y no reveló ninguna diferencia clara entre los grupos en los índices de Apgar bajos de los recién nacidos cinco minutos después del nacimiento (pruebas de baja calidad) ni en la mortalidad perinatal (pruebas de baja calidad) aunque las crisis convulsivas neonatales se redujeron en el grupo de MFE (pruebas de baja calidad). No se informaron otros resultados infantiles importantes (como la parálisis cerebral). Las pacientes que recibieron MFE intermitente tuvieron tasas mayores de cesárea debido al sufrimiento fetal (pruebas de calidad moderada), aunque no hubo diferencias claras entre los grupos en los partos vaginales instrumentales (pruebas de baja calidad). No se informaron otros resultados importantes para las pacientes (mortalidad materna, analgesia durante el trabajo de parto, movilidad ni restricción durante el trabajo de parto y depresión posnatal).

Dos estudios compararon la ecografía Doppler con Pinard de rutina. No hubo diferencias claras entre los grupos en los índices de Apgar bajos cinco minutos después del nacimiento (pruebas de muy baja calidad) ni para la mortalidad perinatal (pruebas de muy de baja calidad), ni las crisis convulsivas neonatales (pruebas de muy baja calidad). No se informaron otros resultados infantiles importantes. Sólo un estudio informó los resultados para las pacientes. En las que se realizó la ecografía Doppler se observaron tasas mayores de cesárea debido al sufrimiento fetal en comparación con Pinard de rutina (pruebas de calidad moderada). No hubo diferencias claras en los partos vaginales instrumentales entre los grupos (pruebas de baja calidad). No se informaron otros resultados maternos.

Un ensayo comparó el Pinard intensivo (una partera de investigación en una situación de atención personalizada) con Pinard de rutina (la partera puede haber estado atendiendo a más de una mujer en trabajo de parto). No hubo diferencias claras entre los grupos en los índices de Apgar bajos (pruebas de muy baja calidad), la mortalidad perinatal (pruebas de muy baja calidad), ni en las crisis convulsivas neonatales (pruebas de muy baja calidad)). No se informaron otros resultados del lactante. Para las pacientes, no hubo diferencias claras entre los grupos para la cesárea ni el parto instrumental (ambas pruebas de baja calidad). No se informaron otros resultados.

¿Qué quiere decir esto?

Debido a que la MFE intermitente y el Doppler se asociaron con tasas mayores de cesáreas en comparación con la monitorización con Pinard de rutina, las pacientes, el personal de salud y los elaboradores de políticas deben considerar estos resultados a falta de evidencia de los beneficios a corto y a largo plazo para la madre o el recién nacido.

Se necesitan estudios amplios de alta calidad que comparen diferentes herramientas de monitorización y el momento adecuado para la auscultación intermitente. Los estudios deben evaluar los resultados de salud a corto y largo plazo, y recopilar información sobre las opiniones de las pacientes.

Conclusiones de los autores: 

El uso de un Doppler manual (a batería y a cuerda) y de CTG intermitente con un transductor abdominal sin registro en papel para la AI durante el trabajo de parto se asoció con un aumento de las cesáreas debido al sufrimiento fetal. No hubo diferencias claras en los resultados neonatales (índices de Apgar bajos a los cinco minutos después del nacimiento, crisis convulsivas neonatales ni mortalidad perinatal). No se informaron los resultados a largo plazo para el recién nacido (incluida la discapacidad del desarrollo nervioso y la parálisis cerebral). La calidad de la evidencia se evaluó como moderada a muy baja, y no se informaron varios resultados importantes, lo cual significa que aún hay dudas con respecto al uso de AI de la FCF durante el trabajo de parto.

Debido a que la CTG intermitente y el Doppler se asociaron con tasas mayores de cesáreas en comparación con la monitorización con Pinard de rutina, las pacientes, el personal de salud y los elaboradores de políticas deben considerar estos resultados a falta de evidencia de los beneficios a corto y a largo plazo para la madre o el recién nacido.

Se necesitan ensayos aleatorios amplios de alta calidad, en particular en el ámbito de ingresos bajos. Los ensayos deben evaluar los resultados de salud tanto a corto como a largo plazo, mediante la comparación de las herramientas de monitorización y el momento adecuado diferente para la AI.

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Antecedentes: 

El objetivo de la monitorización fetal durante el trabajo de parto es la detección temprana de un feto hipóxico. Hay diversas herramientas y métodos disponibles para la auscultación intermitente (AI) de la frecuencia cardíaca fetal (FCF). Los países de ingresos bajos y medios generalmente tienen acceso sólo a un Pinard/Laënnec o al uso de un dispositivo de Doppler manual. Actualmente, no existen pruebas consistentes para guiar la práctica clínica sobre la herramienta más efectiva de AI, los intervalos entre los momentos adecuados ni la duración de la escucha de la frecuencia cardíaca fetal para las pacientes durante el trabajo de parto establecido.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de diferentes herramientas para la AI de la frecuencia cardíaca fetal durante el trabajo de parto incluida la frecuencia y la duración de la auscultación.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (19 septiembre 2016), se contactó con expertos y se buscó en las listas de referencias de los artículos recuperados.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados y no publicados o los ECA con asignación al azar por grupos que compararan diferentes herramientas y métodos utilizados para la auscultación fetal intermitente durante el trabajo de parto para el bienestar fetal y materno. No se consideraron elegibles para inclusión los estudios cuasialeatorios y los ensayos cruzados.

Obtención y análisis de los datos: 

Todos los autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de cada ensayo. Se verificó la exactitud de los datos.

Resultados principales: 

Se incluyeron tres estudios (6241 mujeres y 6241 fetos), aunque sólo dos estudios están incluidos en los metanálisis (3242 mujeres y 3242 fetos). Ambos fueron juzgados como en alto riesgo de sesgo de realización debido a la incapacidad para realizar el cegamiento de los participantes y los profesionales de atención sanitaria a las intervenciones. Las pruebas se calificaron como de calidad moderada a muy baja calidad; los motivos principales de la disminución fueron las limitaciones en el diseño del estudio y la imprecisión de los cálculos del efecto.

Monitorización fetal electrónica (MFE) intermitente mediante cardiotocografía (CTG) sin Pinard de rutina (un ensayo)

No hubo diferencias claras entre los grupos en los índices de Apgar bajos a los cinco minutos (informado como < seis cinco minutos después del parto) (cociente de riesgos [CR] 0,66; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,24 a 1,83; 633 fetos, pruebas de muy baja calidad). No hubo diferencias claras para la mortalidad perinatal (CR 0,88; IC del 95%: 0,34 a 2,25; 633 lactantes, pruebas de muy baja calidad). Las crisis convulsivas neonatales se redujeron en el grupo de MFE (CR 0,05; IC del 95%: 0,00 a 0,89; 633 lactantes, pruebas de muy baja calidad). No se informaron otros resultados infantiles importantes: mortalidad o morbilidad grave (resultado compuesto), parálisis cerebral o discapacidad neurosensorial. Para los resultados maternos, las pacientes asignadas a la monitorización fetal electrónica (MFE) intermitente (CTG) tuvieron tasas mayores de cesárea debido al sufrimiento fetal (CR 2,92; IC del 95%: 1,78 a 4,80; 633 mujeres, pruebas de calidad moderada) en comparación con las pacientes asignadas al Pinard de rutina. No hubo diferencias claras entre los grupos en los partos vaginales instrumentales (CR 1,46; IC del 95%: 0,86 a 2,49; pruebas de baja calidad ). No se informaron otros resultados (mortalidad materna, parto vaginal instrumental debido al sufrimiento fetal o acidosis, analgesia durante el trabajo de parto, movilidad o restricción durante el trabajo de parto y depresión posnatal).

Ecografía Doppler con Pinard de rutina (dos ensayos)

No hubo diferencias claras entre los grupos en los índices de Apgar < siete a los cinco minutos después del nacimiento (informado como < seis en uno de los ensayos) (CR promedio 0,76; IC del 95%: 0,20 a 2,87; dos ensayos, 2598 recién nacidos, I2 = 72%, pruebas de muy baja calidad); hubo heterogeneidad alta para este resultado. No hubo diferencias claras entre los grupos para la mortalidad perinatal (CR 0,69; IC del 95%: 0,09 a 5,40; 2597 neonatos, dos estudios, pruebas de muy baja calidad), ni para las crisis convulsivas neonatales (CR 0,05; IC del 95%: 0,00 a 0,91; 627 lactantes, un estudio, pruebas de muy baja calidad). No se informaron otros resultados infantiles importantes (acidosis de la sangre del cordón, resultado compuesto de la mortalidad y la morbilidad grave, parálisis cerebral, discapacidad neurosensorial). Sólo un estudio informó resultados maternos. Las pacientes asignadas a la ecografía Doppler tuvieron tasas mayores de cesárea debido al sufrimiento fetal en comparación las asignadas al Pinard de rutina (CR 2,71; IC del 95%: 1,64 a 4,48; 627 mujeres, pruebas de calidad moderada). No hubo diferencias claras en los partos vaginales instrumentales entre los grupos (CR 1,35; IC del 95%: 0,78 a 2,32; 627 mujeres, pruebas de baja calidad). No se informaron otros resultados maternos.

Pinard intensivo versus Pinard de rutina (un ensayo)

Un ensayo comparó el Pinard intensivo (una partera de investigación que seguía el protocolo en una situación de atención personalizada) con el Pinard de rutina (de acuerdo al protocolo aunque la partera puede estar atendiendo a más de una mujer en trabajo de parto). No hubo diferencias claras entre los grupos en la puntuación de Apgar baja (informada como < seis en este ensayo) (CR 0,90; IC del 95%: 0,35 a 2,31; 625 fetos, pruebas de muy baja calidad). Tampoco se identificaron diferencias claras para la mortalidad perinatal (CR 0,56; IC del 95%: 0,19 a 1,67; 625 neonatos, pruebas de muy baja calidad), ni las crisis convulsivas neonatales (CR 0,68; IC del 95%: 0,24 a 1,88; 625 neonatos, pruebas de muy baja calidad)). No se informaron otros resultados del lactante. Para los resultados maternos, no hubo diferencias claras entre los grupos para la cesárea ni el parto instrumental (CR 0,70; IC del 95%: 0,35 a 1,38 y CR 1,21; IC del 95%: 0,69 a 2,11; respectivamente, 625 mujeres, ambas pruebas de baja calidad). No se informaron otros resultados.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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