Estimulación eléctrica intracraneal para tratar la epilepsia resistente a los fármacos

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A pesar de que hay muchos fármacos antiepilépticos disponibles, cerca del 30% de los pacientes con epilepsia se mantienen con convulsiones. La estimulación eléctrica a través de electrodos implantados intracranealmente se ha propuesto como un tratamiento alternativo para estos pacientes. Esta revisión intentó evaluar su eficacia, seguridad y tolerabilidad. La estimulación programada (es decir, independiente de las convulsiones) se ha dirigido a diversas estructuras cerebrales, incluido el núcleo talámico anterior (un ensayo, 109 participantes), el núcleo talámico centromediano (dos ensayos, 20 participantes), la corteza cerebelar (tres ensayos, 22 participantes) y el hipocampo (tres ensayos, 15 participantes). Además, un ensayo (191 participantes) estudió la estimulación receptiva (es decir, solamente cuando se detectan convulsiones) de la zona de aparición de las convulsiones. Hay pruebas de una reducción moderada (del 15% al 30%) en la frecuencia de las convulsiones después de la estimulación del núcleo talámico anterior a corto plazo (uno a tres meses) en la epilepsia (multi)focal, la estimulación hipocámpica en la epilepsia del lóbulo temporal y la estimulación receptiva de la zona de aparición de las convulsiones en la epilepsia (multi)focal. Sin embargo, no hay pruebas de una repercusión significativa sobre la ausencia de convulsiones, la proporción de pacientes con una reducción de la frecuencia de las convulsiones mayor del 50% ni sobre la calidad de vida. Los efectos adversos de la estimulación talámica anterior incluyen depresión autoinformada y deficiencia en la memoria subjetiva y posiblemente ansiedad y estado de confusión. La estimulación receptiva de la zona de aparición de las convulsiones se toleró bien con pocos efectos secundarios, pero la tasa de muerte súbita inexplicada en la epilepsia (MSIE) se elevó ligeramente en un ensayo pequeño (para esta finalidad) y se debe monitorizar cuidadosamente en estudios adicionales. No hay pruebas suficientes para hacer declaraciones firmes y concluyentes sobre la eficacia o los efectos secundarios de la estimulación cortical hipocámpica, la talámica centromediana y la cerebelar. La implantación intracraneal de electrodos fue relativamente segura, sin secuelas sintomáticas permanentes en los pacientes incluidos en los ensayos. Se necesitan ensayos más grandes y bien diseñados sobre los tratamientos de estimulación eléctrica intracraneal para validar y optimizar su eficacia y seguridad y para comparar este tratamiento con los tratamientos actualmente disponibles (por ejemplo, los fármacos antiepilépticos).

Conclusiones de los autores: 

Solamente hay disponibles ECA a corto plazo sobre la neuroestimulación intracraneal para la epilepsia. Comparadas con la estimulación simulada, uno a tres meses de ECP talámica anterior (epilepsia [multi]focal), estimulación receptiva de la zona de aparición ictal (epilepsia [multi]focal) y ECP hipocámpica (epilepsia del lóbulo temporal) reducen moderadamente la frecuencia de las convulsiones en los pacientes con epilepsia resistente al tratamiento. La ECP talámica anterior se asocia con tasas mayores de depresión autoinformada y deficiencia en la memoria subjetiva. Las tasas de MSIE requieren una monitorización cuidadosa de los pacientes a los que se les realiza estimulación receptiva de la zona de aparición ictal. No hay pruebas suficientes para hacer declaraciones firmes y concluyentes sobre la eficacia y la seguridad de la ECP hipocámpica, la ECP talámica centromediana y la estimulación cerebelar. Se necesitan más ECA grandes y bien diseñados para validar y optimizar la eficacia y la seguridad de los tratamientos con neuroestimulación intracraneal invasiva.

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Antecedentes: 

A pesar del tratamiento médico óptimo, que incluye la cirugía por epilepsia, muchos pacientes con epilepsia presentan convulsiones no controladas. En las últimas décadas, ha aumentado el interés en la neuroestimulación intracraneal invasiva como un tratamiento para estos pacientes. La estimulación intracraneal incluye la estimulación cerebral profunda (ECP) (estimulación mediante electrodos profundos) y la estimulación cortical (electrodos subdurales).

Objetivos: 

Evaluar la eficacia, la seguridad y la tolerabilidad de la estimulación cortical y cerebral profunda para la epilepsia resistente al tratamiento, a partir de ensayos controlados aleatorios.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en PubMed (6 de agosto de 2013), en el registro especializado del Grupo Cochrane de Epilepsia (Cochrane Epilepsy Group) (31 de agosto de 2013), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library 2013, número 7 de 12) y en listas de referencias de artículos recuperados. También se estableció contacto con fabricantes e investigadores del área. No se impusieron restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararan la estimulación cortical y cerebral profunda con estimulación simulada, resección quirúrgica o tratamiento adicional con fármacos antiepilépticos.

Obtención y análisis de los datos: 

Cuatro revisores de forma independiente seleccionaron los ensayos para la inclusión. Dos autores de la revisión de forma independiente extrajeron los datos relevantes y evaluaron la calidad de los ensayos y la calidad general de las pruebas. Los resultados investigados fueron ausencia de convulsiones, tasa de pacientes que responden al tratamiento, porcentaje de reducción de la frecuencia de las convulsiones, eventos adversos, resultado neuropsicológico y calidad de vida. Si se necesitaron datos adicionales, se estableció contacto con los investigadores de los estudios. Los resultados se analizaron y se presentaron por separado para diferentes objetivos intracraneales debido a la heterogeneidad clínica.

Resultados principales: 

Se identificaron diez ECA que compararon uno a tres meses de neuroestimulación intracraneal con estimulación simulada. Un ensayo fue sobre ECP talámica anterior (n = 109; 109 períodos de tratamiento); dos ensayos sobre ECP talámica centromediana (n = 20; 40 períodos de tratamiento), pero solamente en uno de los ensayos (n = 7; 14 períodos de tratamiento) la información brindada fue suficiente para la inclusión en el metanálisis cuantitativo; tres ensayos sobre estimulación cerebelar (n = 22; 39 períodos de tratamiento); tres ensayos sobre ECP hipocámpica (n = 15; 21 períodos de tratamiento); y un ensayo sobre estimulación receptiva de la zona de aparición ictal (n= 191; 191 períodos de tratamiento). Hubo pruebas de informe selectivo en cuatro ensayos y la posibilidad de un efecto de arrastre que complicó la interpretación de los resultados no se pudo excluir en cuatro ensayos cruzados (crossover) sin período de lavado.

Pruebas de calidad moderada no pudieron demostrar cambios estadística o clínicamente significativos en la proporción de pacientes sin convulsiones o que presentaron una reducción del 50% o mayor en la frecuencia de las convulsiones (medidas de resultado primarias) después de uno a tres meses de ECP talámica anterior en la epilepsia (multi)focal, estimulación receptiva de la zona de aparición ictal en pacientes con epilepsia (multi)focal y ECP hipocámpica en la epilepsia del lóbulo temporal (medial). Sin embargo, se encontró una reducción estadísticamente significativa en la frecuencia de las convulsiones con la ECP talámica anterior (-17,4% en comparación con estimulación simulada; intervalo de confianza [IC] del 95%: -32,1 a -1,0; pruebas de alta calidad), la estimulación receptiva de la zona de aparición ictal (-24,9%; IC del 95%: -40,1 a 6,0; pruebas de alta calidad]) y la ECP hipocámpica (-28,1%; IC del 95%: -34,1 a -22,2; pruebas de calidad moderada). La ECP talámica anterior y la estimulación receptiva de la zona de aparición ictal no tienen una repercusión clínicamente significativa sobre la calidad de vida después de tres meses de estimulación (pruebas de alta calidad).

La implantación de electrodos dio lugar a hemorragia intracraneal asintomática en el 3% al 4% de los pacientes incluidos en los dos ensayos más grandes y del 5% al 13% presentó infecciones de partes blandas; ningún paciente informó secuelas sintomáticas permanentes. La ECP talámica anterior se asoció con menos lesiones asociadas con la epilepsia (7,4 versus 25,5%; p = 0,01), pero tasas mayores de depresión autoinformada (14,8 versus 1,8%; p = 0,02) y de deficiencia en la memoria subjetiva (13,8 versus 1,8%; p = 0,03); no hubo diferencias significativas en los resultados de las pruebas neuropsicológicas formales entre los grupos. La estimulación receptiva de zonas de aparición ictal se toleró bien con pocos efectos secundarios, pero la tasa de MSIE se debe monitorizar cuidadosamente en el futuro (cuatro por 340 [= 11,8 por 1000] pacientes-años; literatura: 2,2 a diez por 1000 pacientes-años). El número limitado de pacientes impide hacer afirmaciones firmes sobre la seguridad y la tolerabilidad de la ECP hipocámpica.

Con respecto a la ECP talámica centromediana y la estimulación cerebelar, no fue posible demostrar un efecto estadísticamente significativo, pero las pruebas solo son de calidad baja a muy baja.

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