Estrategias de monitorización óptima para guiar el cambio de los regímenes antirretrovirales de primera línea debido al fracaso del tratamiento en adultos y adolescentes que conviven con el VIH en lugares de bajos recursos

Para proporcionar la mejor atención posible a los pacientes con SIDA es importante tomar decisiones correctas sobre el cambio de un tratamiento antirretroviral a otro en los pacientes en los que fracasa el tratamiento. En lugares de bajos recursos, parece que las estrategias de monitorización que utilizan monitorización inmunológica o inmunológica y virológica además de la monitorización clínica para guiar el cambio del tratamiento dan lugar a menos muertes de los pacientes, menos enfermedades asociadas al SIDA y menos cambios innecesarios. Hay pocas pruebas de que el agregado de monitorización virológica a la monitorización inmunológica tenga efectos beneficiosos. Información adicional de los estudios que actualmente se presentan principalmente en forma parcial proporcionará conocimientos sobre este tema. Además, los estudios en curso que analizan el cambio probablemente proporcionarán información para aclarar aún más las estrategias de monitorización óptima para guiar el cambio del tratamiento de primera línea. Finalmente, los estudios de análisis de los costos proporcionarán apreciaciones adicionales sobre la relevancia de estos hallazgos en lugares de bajos recursos.

Conclusiones de los autores: 

Hubo un número limitado de estudios disponibles para analizar este tema y los dos ensayos aleatorios identificados estaban en forma de resumen solamente. Los estudios observacionales también fueron limitados en cantidad y fueron de menor calidad. Aunque la calidad de las pruebas de los ensayos aleatorios varió de muy baja a moderada, pareció haber efectos beneficiosos significativos en los resultados clave (p.ej. mortalidad, enfermedades asociadas al SIDA y mortalidad como un resultado compuesto y cambios innecesarios) a favor de la monitorización inmunológica y clínica, y de la monitorización virológica, inmunológica y clínica versus la monitorización clínica sola. Pruebas de muy baja calidad de los estudios observacionales indicaron que la monitorización virológica, inmunológica y clínica dio lugar a cambios más frecuentes, cambios más tempranos y cambios a recuentos de CD4 mayores en comparación con la monitorización inmunológica y clínica. Información adicional de los estudios presentados actualmente en forma de resumen proporcionará más conocimientos. Los estudios en curso que analizan este tema probablemente proporcionarán información para aclarar aún más las estrategias de monitorización óptima para guiar el cambio del tratamiento de primera línea. Además, los estudios que consideran diferentes frecuencias de la monitorización virológica o la monitorización virológica en diferentes momentos después del inicio del TAR (p.ej. después de dos a tres años) serían informativos. Finalmente, los estudios de análisis de los costos proporcionarán apreciaciones adicionales sobre la aplicabilidad de estos hallazgos en lugares de bajos recursos.

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Antecedentes: 

Una de las decisiones clínicas críticas en cuanto al tratamiento antirretroviral (TAR) es el cambio de un régimen inicial a otro debido al fracaso del tratamiento. Este proceso complejo requiere la consideración de factores múltiples que incluyen: (1) qué tipo de monitorización (p.ej. clínica, inmunológica, virológica) está disponible para guiar el cambio; (2) establecimiento de criterios para el fracaso del tratamiento (p.ej. carga viral > 10 000 copias/ml); (3) integración de los datos de diferentes tipos de monitorización; (4) toma de decisiones; y, si fuera posible, (5) seguimiento y monitorización para determinar los resultados de los pacientes. El paso inicial en este modelo que incluye la decisión del cambio es determinar qué tipo de monitorización para guiar el cambio está disponible y es apropiada. Esta revisión busca encontrar y resumir las pruebas sobre las estrategias de monitorización óptima para guiar el cambio de los regímenes de primera línea debido al fracaso del tratamiento en adultos y adolescentes que conviven con el VIH en lugares de bajos recursos. Esta revisión fue una de una serie de revisiones preparadas en 2009 a solicitud de la Organización Mundial de la Salud para informar el desarrollo de nuevas guías sobre el TAR para adultos y adolescentes.

Objetivos: 

Evaluar las estrategias de monitorización óptima para guiar el cambio de los regímenes antirretrovirales debido al fracaso del tratamiento de primera línea en adultos y adolescentes que conviven con el VIH en lugares de bajos recursos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se formuló una estrategia de búsqueda exhaustiva para intentar identificar todos los estudios relevantes, independientemente del idioma o el estado de publicación. En agosto de 2009 se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos de ensayos y revistas electrónicas: MEDLINE, EMBASE, CENTRAL. También se efectuaron búsquedas en las bases de datos de conferencias mediante NLM Gateway (para obtener resúmenes de congresos del VIH/SIDA anteriores a 2005), las bases de datos de resúmenes de Conferences on Retroviruses and Opportunistic Infections, International AIDS Conferences, e International AIDS Society Conferences on HIV Pathogenesis, Treatment, and Prevention desde 2005 a 2009 y los registros de ensayos ClinicalTrials.gov, Current Controlled Trials, y Pan-African Clinical Trials Registry. Se estableció contacto con investigadores y organizaciones relevantes y se verificaron las listas de referencias de todos los estudios incluidos.

Criterios de selección: 

Se seleccionaron los estudios que evaluaron una intervención / estrategia de monitorización que ayudaba a guiar el cambio del TAR. Los tipos de estudio incluyeron ensayos controlados aleatorios y estudios observacionales (de cohortes y casos y controles) con comparadores.

Obtención y análisis de los datos: 

Un autor realizó una revisión inicial. Dos autores realizaron una revisión detallada. Dos autores de forma independiente evaluaron la elegibilidad de los estudios extrajeron los datos y evaluaron la calidad metodológica. Los desacuerdos se resolvieron con un tercer revisor. Se evaluó la heterogeneidad y se realizaron metanálisis cuando fue pertinente.

Resultados principales: 

Se identificaron dos ensayos aleatorios que estaban en forma de resumen solamente. Se identificaron dos estudios de cohortes (ambos publicados) con comparadores. De las pruebas disponibles se estudiaron tres comparaciones: monitorización clínica versus inmunológica y clínica; monitorización clínica versus virológica, inmunológica y clínica; y monitorización inmunológica y clínica versus monitorización virológica, inmunológica y clínica. Monitorización clínica versus inmunológica y clínica: Según dos ensayos aleatorios, la monitorización clínica sola da lugar a un aumento en la mortalidad (pruebas de baja calidad), un aumento de las enfermedades asociadas al SIDA y en la mortalidad como un resultado compuesto (moderada), ninguna diferencia en los eventos adversos graves (baja), un aumento en la cantidad de cambios innecesarios (baja) y ninguna diferencia en los cambios al tratamiento de segunda línea (baja) en comparación con la monitorización inmunológica y clínica. Monitorización clínica versus monitorización virológica, inmunológica y clínica: Según un único ensayo aleatorio, la monitorización clínica sola da lugar a una tendencia hacia un aumento en la mortalidad (baja), un aumento de las enfermedades asociadas al SIDA y en la mortalidad como un resultado compuesto (baja), un aumento en los cambios innecesarios (baja), ninguna diferencia en los fracasos del tratamiento virológico (baja) y una tendencia hacia un aumento en los cambios al tratamiento de segunda línea (baja) en comparación con la monitorización virológica, inmunológica y clínica. Monitorización inmunológica y clínica versus monitorización virológica, inmunológica y clínica: Según un ensayo aleatorio único, la monitorización inmunológica y clínica no da lugar a diferencias en la mortalidad (baja), en las enfermedades asociadas al SIDA y la mortalidad como un resultado compuesto (baja), en los cambios innecesarios (muy baja), en los fracasos del tratamiento virológico (baja) ni en los cambios al tratamiento de segunda línea (baja) en comparación con la monitorización virológica, inmunológica y clínica. Los estudios observacionales parecen demostrar que los programas con monitorización virológica, inmunológica y clínica cambian de tratamiento con mayor frecuencia (muy baja), más temprano (muy baja), y a recuentos de CD4 mayores (muy baja) en comparación con los programas que incluyen monitorización inmunológica y clínica solamente.

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