Tromboprofilaxis para los pacientes con traumatismos

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La tromboembolia (coagulación no deseada de la sangre) es una complicación frecuente en los pacientes que han recibido un traumatismo físico y también es una causa importante de muerte. El tipo de traumatismo, la asociación con lesiones vasculares y el reposo hospitalario prolongado en cama son factores de riesgo conocidos para el desarrollo de trombos en las venas profundas (coágulos en las venas de las extremidades inferiores) que pueden viajar (embolizar) a los pulmones y causar la muerte. Debido a lo anterior generalmente se recomienda que los pacientes que han tenido un traumatismo grave reciban tratamientos mecánicos o farmacológicos para prevenir que en la sangre se formen coágulos sanguíneos no deseados. Las intervenciones mecánicas pueden incluir medias de compresión, un tubo plástico lleno de aire que ejerce presión alrededor de la pierna, un filtro metálico de coágulos sanguíneos colocado dentro de una vena; las intervenciones farmacológicas incluyen heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, anticoagulantes (p.ej. warfarina), fármacos antiplaquetarios (p.ej. aspirina) y otros. En esta revisión se incluyeron 16 estudios con 3005 pacientes. No se encontraron pruebas sólidas de que las intervenciones mecánicas o farmacológicas reduzcan la muerte o los coágulos que se desplazan a los pulmones, pero se encontraron algunas pruebas de que pueden prevenir la formación de coágulos en las piernas.

Conclusiones de los autores: 

No se encontraron pruebas de que la tromboprofilaxis reduzca la mortalidad o la embolia pulmonar en cualquiera de las comparaciones evaluadas. Sin embargo, se encontraron algunas pruebas de que la tromboprofilaxis previene la TVP. Aunque la solidez de las pruebas no fue alta, al considerar la información existente de otras condiciones relacionadas como la cirugía, se recomienda el uso de cualquier método profiláctico de TVP para los pacientes con traumatismo grave.

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Antecedentes: 

El traumatismo es una causa principal de muerte y discapacidad en los jóvenes. La tromboembolia venosa (TEV) es una causa principal de muerte. Los pacientes con traumatismos tienen alto riesgo de trombosis venosa profunda (TVP). La incidencia varía según el método utilizado para medir la TVP y la ubicación de la trombosis. Debido al reposo prolongado y las anomalías de la coagulación, los pacientes con traumatismos tienen un mayor riesgo de formación de trombos. La tromboprofilaxis, ya sea mecánica o farmacológica, puede reducir la mortalidad y la morbilidad en los pacientes con traumatismos que sobreviven más allá del primer día en el hospital al disminuir el riesgo de TEV en esta población.

Una revisión sistemática anterior no encontró pruebas de la efectividad de intervenciones farmacológicas o mecánicas. Sin embargo, esta revisión sistemática se realizó hace diez años y la mayoría de los estudios incluidos fueron de calidad deficiente. Desde entonces se han realizado nuevos ensayos. Aunque las guías actuales recomiendan el uso de tromboprofilaxis en los pacientes con traumatismos, no se ha realizado una revisión sistemática exhaustiva ni actualizada desde la única publicada.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la tromboprofilaxis en los pacientes con traumatismos sobre la mortalidad y la incidencia de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Comparar los efectos de diferentes intervenciones de tromboprofilaxis y los efectos según el tipo de traumatismo.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones (Cochrane Injuries Group) (el 30 de abril de 2009), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) 2009, número 2 (The Cochrane Library), MEDLINE (Ovid) 1950 hasta abril (semana 3) 2009, EMBASE (Ovid) 1980 hasta (semana 17) abril de 2009, PubMed (29 de abril de 2009), ISI Web of Science: Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED) (1970 hasta abril de 2009), ISI Web of Science: Conference Proceedings Citation Index-Science (CPCI-S) (1990 hasta abril de 2009).

Criterios de selección: 

Ensayos clínicos controlados aleatorios que incluyeran pacientes de cualquier edad con traumatismo grave definido por uno o más de los siguientes criterios: fisiológicos: traumatismo penetrante o contuso en más de dos órganos y los signos vitales inestables, anatómicos: pacientes con una Injury Severity Score (ISS) mayor de 9, mecánicos: pacientes que están involucrados en un evento de "alta energía" con un riesgo de lesión grave a pesar de signos vitales estables o normales. Se excluyeron los ensayos que solamente reclutaron pacientes ambulatorios, los ensayos que reclutaron pacientes con fracturas de cadera solamente o pacientes con lesiones espinales agudas.

Obtención y análisis de los datos: 

Cuatro revisores en parejas (LB y CM, EF y RC) examinaron de forma independiente los títulos y los resúmenes, extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos y analizaron los datos. PP resolvió los desacuerdos entre los revisores.

Resultados principales: 

Se incluyeron 16 estudios (n = 3005). Cuatro ensayos compararon el efecto de cualquier tipo de profilaxis (mecánica o farmacológica) versus ninguna profilaxis. La profilaxis redujo el riesgo de TVP en los pacientes con traumatismo (CR 0,52; IC del 95%: 0,32 a 0,84). La profilaxis mecánica redujo el riesgo de TVP (CR 0,43; IC del 95%: 0,25 a 0,73). La profilaxis farmacológica fue más eficaz que los métodos mecánicos para reducir el riesgo de TVP (CR 0,48; IC del 95%: 0,25 a 0,95). La hemoglobina de bajo peso moleculera pareció reducir el riesgo de TVP comparada con la heparina no fraccionada (CR 0,68; IC del 95%: 0,50 a 0,94). Los pacientes que recibieron profilaxis mecánica y farmacológica tuvieron un riesgo menor de TVP (CR 0,34; IC del 95%: 0,19 a 0,60)

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