Regímenes con nucleósidos triples que incluyen abacavir para el tratamiento de mantenimiento de los pacientes con VIH

La simplificación de los regímenes puede definirse como un cambio en un tratamiento efectivo establecido con objeto de reducir la carga de comprimidos y la frecuencia de la dosificación, mejorar la tolerabilidad o reducir requisitos específicos de alimentos y líquidos. Muchos pacientes en tratamiento antirretroviral supresivo pueden considerarse candidatos a una estrategia de simplificación y, entre ellos, los que han logrado la supresión virológica. Se examinaron los ensayos clínicos que evalúan la eficacia y la seguridad de la combinación de nucleósidos triples que contiene abacavir como un tratamiento de simplificación en pacientes adultos con infección por VIH tratados con un régimen que contiene un inhibidor de proteasa (IP) y con carga viral no detectable. Los pacientes que estaban recibiendo un régimen con IP tenían tres posibilidades: continuar el régimen con IP o cambiar a un régimen de mantenimiento de simplificación con una combinación de nucleósidos triples (abacavir-zidovudina-lamivudina) o con regímenes que contienen no nucleósidos (efavirenz o nevirapina). La revisión incluyó ocho ECA y 1675 pacientes con infección por VIH. La simplificación con el régimen con nucleósidos triples mostró una tasa de fracaso general equivalente a la observada al continuar con el régimen con IP o la simplificación con regímenes con no nucleósidos. Las tasas de fracaso debido a los eventos adversos con combinaciones de nucleósidos triples fueron inferiores en comparación con los controles, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. Por el contrario, las tasas de fracasos virológicos fueron más frecuentes con la combinación de nucleósidos triples que con los IP o los ITINN, aunque en ambas comparaciones las diferencias no fueron estadísticamente significativas. La simplificación con abacavir tuvo un impacto favorable y significativo sobre el metabolismo de los lípidos en comparación con el grupo de control. La simplificación con regímenes con nucleósidos triples todavía debe considerarse en individuos que no logran tolerar los regímenes basados en ITINN o IP o que presentan contraindicaciones a los mismos

Conclusiones de los autores: 

La estrategia del cambio a los regímenes con nucleósidos triples muestra pruebas débiles de una incidencia inferior de efectos secundarios y de una incidencia mayor de fracaso virológico en el grupo de 3ITIN en comparación con los controles. La simplificación con 3ITIN presenta las ventajas de preservar otras clases de fármacos antirretrovirales, reducir los lípidos sanguíneos, y ser efectiva en función de los costos y sencilla de administrar. Por lo tanto, la simplificación con regímenes con nucleósidos triples que incluyen AZT + 3TC + ABC todavía debe considerarse para los individuos que no logran tolerar los regímenes basados en ITINN o IP o que presentan contraindicaciones a los mismos. Se necesitan datos adicionales sobre la eficacia a más largo plazo de los regímenes con ITIN triple, en particular, sobre el desarrollo de resistencia antirretroviral. Aunque los estudios incluidos en la revisión actual se realizaron entre 2001 y 2010, la gran mayoría de los pacientes de los estudios analizados recibieron regímenes antiguos con IP (p.ej., indinavir, ritonavir, nelfinavir, saquinavir) que ya no se recomiendan en las International Guidelines. Debido a que las guías actuales recomiendan el nuevo IP "que no afecta los lípidos", los estudios futuros deben comparar regímenes que contengan estos IP con los regímenes con ITIN triple. Desde un punto de vista más realista, sin embargo, hay oportunidades de examinar estos temas en las cohortes existentes.

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Antecedentes: 

La simplificación de los regímenes puede definirse como un cambio en un tratamiento efectivo establecido con objeto de reducir la carga de comprimidos y la frecuencia de la dosificación, mejorar la tolerabilidad o reducir requisitos específicos de alimentos y líquidos. Muchos pacientes en tratamiento antirretroviral supresivo pueden considerarse candidatos a una estrategia de simplificación y, entre ellos, los que han logrado la supresión virológica. Varios ensayos clínicos han evaluado la eficacia de la combinación de nucleósidos triples como un tratamiento de simplificación en pacientes que lograron la supresión virológica

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión es combinar ensayos controlados aleatorios para examinar si en los pacientes con viremia no detectable que reciben regímenes basados en un inhibidor de proteasa (IP), el tratamiento de simplificación con combinaciones de nucleósidos triples que incluyen abacavir (ABC) presenta tasas similares de eficacia y tolerabilidad en comparación con un régimen con IP o la simplificación con un régimen que contiene ITINN (efavirenz [EFV] o nevirapina [NVP]). Los estudios se incluyeron cuando presentaban al menos dos de las tres intervenciones, incluido un brazo de 3NRTI.

Estrategia de búsqueda (: 

Se efectuaron búsquedas en las bases de datos electrónicas y las actas de congresos (1996-2012) con términos de búsqueda relevantes y sin límites de idioma.

Criterios de selección: 

En esta revisión, se incluyeron solo ensayos controlados aleatorios (ECA). La población de pacientes es representada por pacientes adultos con infección por VIH tratados con un régimen que contiene IP (IP o IP activado), con carga viral no detectable. Los pacientes que estaban recibiendo un régimen con IP tenían tres posibilidades: continuar el régimen con IP o cambiar a un régimen de mantenimiento de simplificación, incluido el cambio a un régimen con ITINN (EFV o NVP), o el cambio a un régimen con NRTI triple (ABC-zidovudina-lamivudina)

Obtención y análisis de los datos: 

Los resultados primarios fueron: la proporción de pacientes que interrumpieron o cambiaron el tratamiento antirretroviral debido al fracaso virológico o a los eventos adversos; la muerte (por todas las causas) y la enfermedad asociada al SIDA; la incidencia de infarto de miocardio y enfermedades cardiovasculares. Los resultados secundarios fueron: la proporción de pacientes que mantuvieron una carga viral no detectable (p.ej., VIH-ARN < 50 o < 400 copias/mm3); el cambio en la media del recuento de células CD4+; la incidencia de lipodistrofia. Se aplicaron las herramientas de la Colaboración Cochrane para evaluar cada estudio individual en cuanto al riesgo de sesgo.

Resultados principales: 

Se incluyeron ocho ECA, para un total de 1610 pacientes. Todos los estudios incluyeron a pacientes con infección por VIH-1 virológicamente suprimidos después de un tratamiento exitoso con TRA que contenía IP. Los artículos incluidos en el análisis se publicaron entre 2001 y 2010, y podrían clasificarse como ensayos en bajo riesgo de sesgo en la mayoría de los dominios considerados. En términos generales, no hubo diferencias significativas entre los participantes que recibieron la combinación de nucleósidos triples y los controles, ya sea basados en IP o en ITINN en cuanto a los fracasos generales, la muerte y los eventos relacionados con el SIDA, y las tasas de pacientes con carga viral por debajo del valor de corte de detectabilidad. Para los resultados de la interrupción debido a los eventos adversos y los fracasos virológicos, los CR no fueron significativos, aunque no estuvieron lejos del nivel alfa de 0,05; lo cual sugiere pruebas débiles de una incidencia inferior de efectos secundarios y de una incidencia mayor de fracaso virológico en el grupo de 3ITIN en comparación con los controles. En siete estudios, se informaron cambios en los lípidos y en las células CD4 desde el inicio, aunque la inconsistencia en el informe de estos datos no permitió un análisis cuantitativo. Sin embargo, todos estuvieron de acuerdo en que la simplificación con ABC tuvo un impacto favorable y significativo sobre el metabolismo de los lípidos en comparación con el grupo de control. Se observó un aumento en el recuento de células CD4 desde el inicio en todos los estudios analizados, sin diferencias significativas entre el ABC y los controles en los estudios individuales.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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