Clavos intramedulares para las fracturas de la diáfisis tibial en adultos

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Las fracturas de la diáfisis tibial (rotura del hueso situada en la sección media larga de la tibia) son provocadas en la mayoría de los casos por un traumatismo de gran energía como los accidentes automovilísticos. Un método de fijación utilizado frecuentemente son los clavos intramedulares. Este método incluye la inserción de una varilla metálica, generalmente desde el lado superior de la tibia, en la cavidad interna (médula) de la tibia. Generalmente la varilla se sujeta con tornillos. Una técnica quirúrgica disponible y utilizada ampliamente para colocar clavos intramedulares es la inserción de clavos intramedulares con fresado (la cavidad del hueso es fresada antes de insertar el clavo en el espacio de la cavidad ósea) o sin fresado. Esta revisión analizó las pruebas provenientes de ensayos que compararon diversos tipos de clavos intramedulares.

Se incluyeron 11 estudios con 2093 participantes. Las pruebas estuvieron dominadas por un gran ensayo multicéntrico con 1319 participantes. Hubo deficiencias en los métodos de dos estudios, por lo que es probable que los resultados estén sesgados. Los estudios restantes tuvieron un riesgo de sesgo menor. Los ensayos evaluaron cinco comparaciones diferentes de intervenciones. En esta revisión sólo se informan las dos comparaciones examinadas en más de un ensayo. Las mismas incluyeron clavos intramedulares con fresado versus sin fresado (seis ensayos) y clavos de Ender versus clavos acerrojados (dos ensayos). La revisión no encontró pruebas de una diferencia significativa entre los clavos intramedulares con fresado y sin fresado en las reintervenciones en cuanto a las complicaciones, ni en varias complicaciones como la falta de consolidación (cuando el hueso no logra sanar). Sin embargo, los clavos con fresado se asociaron con mayor frecuencia con menos fracasos del implante, como la rotura de tornillos, en comparación con los clavos sin fresado. Además, hubo algunas pruebas débiles de que los clavos con fresado se pueden asociar con una reducción en las reintervenciones mayores debido a falta de consolidación cuando se utilizan para las fracturas cerradas (cuando la piel permanece intacta) en comparación con las fracturas abiertas (cuando hay daño en la piel). La revisión también encontró que los clavos de Ender dieron lugar a un aumento en las reintervenciones y a más deformidad (consolidación defectuosa) que los clavos acerrojados. La revisión concluyó que no hay pruebas suficientes para establecer conclusiones definitivas sobre el mejor tipo o técnica de inserción de los clavos intramedulares para las fracturas de la diáfisis tibial en adultos.

Conclusiones de los autores: 

En general, no hay pruebas suficientes para establecer conclusiones definitivas sobre el mejor tipo o técnica de inserción de los clavos intramedulares para las fracturas de la diáfisis tibial en adultos. Pruebas de calidad "moderada" indican que no hay diferencias claras en la tasa de reintervenciones mayores ni de complicaciones entre los clavos intramedulares con fresado y sin fresado. Sin embargo, los clavos intramedulares con fresado tienen una incidencia menor de fracaso del implante que los clavos sin fresado. Pruebas de calidad "baja" indican que los clavos con fresado pueden reducir la incidencia de reintervenciones mayores relacionadas con la falta de consolidación en las fracturas cerradas en lugar de en las fracturas abiertas. Pruebas de calidad "baja" indican que los clavos de Ender presentan resultados más deficientes en cuanto a las reintervenciones y la consolidación defectuosa en comparación con los clavos acerrojados.

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Antecedentes: 

Los clavos intramedulares se utilizan frecuentemente para el tratamiento de las fracturas de la diáfisis tibial. Estas son una de las fracturas de huesos largos más frecuentes en adultos.

Objetivos: 

Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de diferentes métodos y tipos de clavos intramedulares para el tratamiento de las fracturas de la diáfisis tibial en adultos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se buscó en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones óseas, articulares y musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE, EMBASE y en listas de referencias de artículos hasta diciembre de 2009. La búsqueda se actualizó posteriormente hasta septiembre de 2011 para evaluar la bibliografía más reciente.

Criterios de selección: 

Se incluyeron estudios clínicos controlados aleatorios y cuasialeatorios que evaluaban diferentes métodos y tipos de clavos intramedulares para el tratamiento de las fracturas de la diáfisis tibial en adultos. Los resultados primarios fueron la calidad de vida relacionada con la salud, la función informada por el paciente y la reintervención debido al fracaso o a complicaciones del tratamiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos revisores realizaron de forma independiente la selección de los estudios, la evaluación del riesgo de sesgo y la obtención y extracción de los datos.

Resultados principales: 

Se incluyeron nueve ensayos clínicos aleatorios y dos cuasialeatorios, con 2093 participantes con 2123 fracturas. Las pruebas estuvieron dominadas por un gran ensayo multicéntrico con 1319 participantes. Los dos ensayos cuasialeatorios tuvieron un alto riesgo de sesgo de selección. En cualquier otro aspecto, los ensayos generalmente presentaron un riesgo bajo o incierto de sesgo. Hubo datos muy escasos sobre resultados funcionales; y a menudo hubo datos incompletos sobre las reintervenciones. Los ensayos evaluaron cinco comparaciones diferentes de intervenciones: clavos intramedulares con fresado versus sin fresado (seis ensayos); clavos de Ender versus clavos acerrojados (dos ensayos); clavos expandibles versus clavos acerrojados (un ensayo); clavos acerrojados con un tornillo distal versus con dos tornillos distales (un ensayo); y clavos cerrados a través del enfoque transtendinoso versus el enfoque paratendinoso (un ensayo).

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con clavos con fresado y sin fresado en las reintervenciones "mayores" (66/789 versus 72/756; cociente de riesgos [CR] 0,88; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,64 a 1,21; cinco ensayos), ni en los resultados secundarios de falta de consolidación, dolor, infección profunda, consolidación defectuosa y síndrome de compartimiento. Aunque no fueron concluyentes, las pruebas de un análisis de subgrupos indican que es más probable que los clavos con fresado reduzcan la incidencia de reintervenciones mayores relacionadas con la falta de consolidación en las fracturas cerradas en comparación con las fracturas abiertas. El fracaso del implante, al igual que la rotura de los tornillos, ocurrieron con menor frecuencia en el grupo de clavos con fresado (35/789 versus 79/756; CR 0,42; IC del 95%: 0,28 a 0,61).

No hubo pruebas suficientes para determinar los efectos de los clavos acerrojados con un tornillo distal versus con dos tornillos distales, los clavos acerrojados versus los clavos expandibles y el enfoque paratendinoso versus el enfoque transtendinoso para el tratamiento de las fracturas de la diáfisis tibial en adultos.

En dos ensayos, los clavos de Ender comparados con los clavos acerrojados dieron lugar a una tasa mayor de reintervenciones (12/110 versus 3/128; CR 4,43; IC del 95%: 1,37 a 14,32) y más consolidaciones defectuosas. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos dispositivos en los otros resultados secundarios informados de falta de consolidación, infección profunda y fracaso del implante.

Un ensayo encontró una tasa menor de reintervenciones para un clavo expandible en comparación con un clavo acerrojado (1/27 versus 9/26; CR 0,11; IC del 95%: 0,01 a 0,79). Las diferencias entre los dos clavos en cuanto a la incidencia de infección profunda o defectos neurológicos no fueron estadísticamente significativas.

El ensayo que comparó un tornillo distal versus dos tornillos distales no encontró diferencias estadísticamente significativas en la falta de consolidación entre los dos grupos. Sin embargo, encontró significativamente más fracasos del implante en el grupo de un tornillo distal (13/22 versus 1/20; CR 11,82; IC del 95%: 1,70 a 82,38).

Un ensayo no encontró diferencias estadísticamente significativas en los resultados funcionales ni en el dolor de la rodilla anterior a los tres años de seguimiento entre el enfoque transtendinoso y el enfoque paratendinoso para la inserción de clavos.

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