Quimioterapia de dosis alta seguida del trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas para los sarcomas de tejidos blandos no rabdomiosarcomas

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Pregunta de la revisión

Se examinaron las pruebas acerca del efecto de la quimioterapia de dosis alta seguida del trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas en comparación con quimioterapia de dosis estándar en cuanto a la supervivencia general en pacientes con sarcomas de tejidos blandos no rabdomiosarcomas. Se encontró un ensayo controlado aleatorio (ECA) que comparó ambos tratamientos y 48 estudios con resultados del trasplante solamente.

Antecedentes

Los sarcomas de tejidos blandos no rabdomiosarcomas son un grupo que incluye tipos raros de cáncer. Los pacientes con enfermedad metastásica o inoperable tienen un pronóstico deficiente. Se creyó que las dosis más altas de quimioterapia pueden mejorar la supervivencia del paciente. Sin embargo, las dosis altas de quimioterapia interrumpen la producción de glóbulos rojos en la médula ósea y no son compatibles con la vida. Las células madre obtenidas de los pacientes antes de la quimioterapia de dosis alta pueden trasplantarse de nuevo al paciente cuando el recuento de glóbulos rojos se torna demasiado bajo. Debido a una falta de estudios de investigación, no se ha probado que los pacientes tratados con este procedimiento vivan más tiempo que los pacientes tratados con quimioterapia estándar. Se deseaba determinar si la administración de quimioterapia de dosis alta seguida del trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas es mejor o peor que la quimioterapia de dosis estándar.

Características de los estudios

La evidencia está actualizada hasta el 5 de diciembre de 2012. El único ECA identificado comparó a 38 pacientes en el grupo de trasplante versus 45 pacientes en el grupo de quimioterapia solamente y se consideró en riesgo bajo de sesgo (calidad metodológica alta). Los participantes tenían de 18 a 65 años de edad, presentaban diversos tipos de sarcomas de tejidos blandos no rabdomiosarcomas y fueron observados durante un período de seguimiento mediano de 55 meses. El resto de los estudios informó resultados de varios pacientes trasplantados o de pacientes individuales solamente, con diversas edades, tipos tumorales y periodos de seguimiento; todos tuvieron un riesgo de sesgo alto. El período de tratamiento entre los estudios abarcó de 1994 a 2008. El ECA individual y algunos de los otros estudios fueron financiados por organizaciones sin fines de lucro. Tres estudios informaron sobre el apoyo económico por parte de empresas biofarmacéuticas. La mayoría de los estudios no proporcionaron detalles de la financiación.

Resultados clave

En el ECA individual, la supervivencia general (SG) a los tres años fue del 32,7% en el grupo de trasplante versus 49,4% en el grupo de quimioterapia solamente, lo cual no se consideró significativo. Hubo un caso de mortalidad relacionada con el tratamiento en el grupo de trasplante y ninguno en el grupo de quimioterapia solamente.

Calidad de la evidencia

La calidad general de los datos se basó en un único ECA, que tenía un bajo riesgo de sesgo. El resto de los estudios tuvo un riesgo alto de sesgo debido al diseño de estudio retrospectivo y de único brazo y no fue útil para comparar dos tratamientos. Actualmente, las pruebas de investigación indican que los pacientes con sarcomas de tejidos blandos no rabdomiosarcomas sólo deben ser tratados con quimioterapia de dosis alta, seguida del trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas. Si se ofrece este tratamiento, debe hacerse sólo en ensayos clínicos controlados y después de considerar cuidadosamente dicha opción.

Conclusiones de los autores: 

Un único ECA en riesgo bajo de sesgo muestra que la SG después de la QDA seguida del TCMH autólogo no es estadística ni significativamente diferente de la quimioterapia de dosis estándar. Por lo tanto, la QDA seguida del TCMH autólogo para los pacientes con STBNR puede no mejorar la supervivencia de los pacientes y sólo debe considerarse su administración en ensayos controlados.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

Los sarcomas de tejidos blandos (STB) son un grupo sumamente heterogéneo de tumores sólidos malignos raros. Los sarcomas de tejidos blandos no rabdomiosarcomas (STBNR) comprenden todos los STB excepto el rabdomiosarcoma. En los pacientes con enfermedad avanzada local o metastásica, el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (TCMH) después de la quimioterapia de dosis alta (QDA), constituye un tratamiento de rescate programado para tratar los efectos tóxicos hematológicos graves relacionados con la QDA. La justificación de esta actualización es determinar si se realizaron ensayos controlados aleatorios (ECA) y aclarar si la QDA seguida del TCMH autólogo presenta una ventaja de supervivencia.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de la QDA seguida del TCMH autólogo para todos los estadios de los sarcomas de tejidos blandos no rabdomiosarcoma (STBNR) en niños y adultos.

Estrategia de búsqueda (: 

Para esta actualización, se modificó la estrategia de búsqueda con objeto de mejorar la precisión y reducir el número de documentos irrelevantes. Se consideraron todos los estudios incluidos en la revisión original para la revaluación de la actualización. Se realizaron búsquedas en las bases de datos electrónicas CENTRAL (2012, número 11) en The Cochrane Library , MEDLINE y EMBASE (5 de diciembre de 2012) desde su inicio, utilizando la estrategia de búsqueda desarrollada recientemente. Se realizaron búsquedas en registros de ensayos online y listas de referefencias de revisiones sistemáticas.

Criterios de selección: 

Se requirieron los términos que representan el STB y el TCMH autólogo en el título o el resumen. En los estudios con datos agregados, los participantes con STBNR y TCMH autólogo debían constituir al menos el 80% de los datos. Se incluyeron estudios de único brazo además de estudios con un brazo de control debido a que se esperó que el número de estudios comparativos fuera muy bajo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. Algunos estudios identificados en la revisión original se examinaron nuevamente y se encontró que no satisfacían los criterios de inclusión por lo cual fueron excluidos de esta actualización. Para los estudios sin grupo comparador, se resumieron los resultados de los estudios que informaban datos agregados y se realizó un análisis agrupado de los datos de los participantes individuales mediante el método Kaplan-Meyer. Los resultados primarios fueron la supervivencia general (SG) y la mortalidad relacionada con el tratamiento (MRT).

Resultados principales: 

El proceso de selección se realizó desde las fechas de inicio de la búsqueda para la actualización. Se incluyeron 57 estudios a partir de 260 artículos de texto completo examinados que informaban sobre 275 participantes asignados a la QDA seguida del TCMH autólogo. Todos los estudios no fueron comparables debido a que se encontraron diversos subtipos. Se identificó un único estudio comparativo, un ECA que comparaba la QDA seguida del TCMH autólogo versus quimioterapia estándar (QDE). La supervivencia general (SG) a los tres años fue del 32,7% versus 49,4% con un cociente de riesgos instantáneos (CRI) del 1,26 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,70 a 2,29; valor de p 0,44) y por lo tanto, no fue significativamente diferente entre los grupos de tratamiento. En un subgrupo de pacientes que presentaron una respuesta completa antes del tratamiento, la SG fue mayor en ambos grupos de tratamiento y la SG a los tres años fue de 42,8% versus 83,9% con un CRI de 2,92 (IC del 95%: 1,1 a 7,6; valor de p 0,028) y por lo tanto, fue estadística y significativamente mejor en el grupo de QDE. No se identificaron otros estudios comparativos. Se incluyeron seis estudios de único brazo que informaron datos agrupados de los casos; tres informaron que la SG a los dos años fue del 20%, 48% y 51,4%. Otro estudio informó que la SG a los tres años fue del 40% y un estudio adicional informó una SG mediana de 13 meses (rango 3 a 19 meses). En dos de los estudios de único brazo con datos agrupados, el análisis de subgrupos mostró una mejor SG en los pacientes que presentaron una respuesta completa antes del tratamiento versus los que no la presentaron. En un análisis de supervivencia de los datos individuales agrupados de 80 participantes, se calculó que la SG a los dos años fue del 50,6% (IC del 95%: 38,7 a 62,5) y a los tres años fue del 36,7% (IC del 95%: 24,4 a 49,0). Los datos sobre la MRT, la neoplasia secundaria y la toxicidad grave de grado 3 a 4 después del trasplante fueron escasos. El único ECA incluido tuvo un riesgo de sesgo bajo y los 56 estudios restantes tuvieron un alto riesgo de sesgo.

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