Sin pruebas claras de que alguna intervención farmacológica sea mejor que otra en la reducción de la lesión por isquemia de reperfusión en las resecciones hepáticas

Sin pruebas claras de que alguna intervención farmacológica sea mejor que otra en la reducción de la lesión por isquemia de reperfusión en las resecciones hepáticas

La cirugía hepática electiva realizada por una serie de razones puede requerir oclusión de la llegada de sangre al hígado para reducir la hemorragia de la superficie hepática seccionada. Esta interrupción temporal de la irrigación sanguínea causa daño hepático por varias razones. En los estudios experimentales, muchos fármacos han demostrado un efecto prometedor en cuanto a la reducción del daño hepático causado por la interrupción de la irrigación sanguínea. Se desconocen los beneficios relativos de los agentes farmacológicos comparados entre sí en el contexto del daño hepático causado por la oclusión de la llegada de sangre al hígado durante la cirugía. Se identificaron cinco ensayos aleatorios que evaluaban nueve intervenciones farmacológicas diferentes (amrinona, prostaglandina E1, pentoxifilina, dopexamina, dopamina, ulinastatina, gantaile, sevoflurano y propofol). Todos los ensayos tuvieron riesgo de sesgo ("error sistemático") y de influencia del azar ("errores aleatorios"). No hubo diferencias significativas entre los grupos en relación a la mortalidad, la insuficiencia hepática, o complicaciones posoperatorias. El grupo de ulinastatina tenía marcadores enzimáticos posoperatorios significativamente inferiores de la lesión hepática, en comparación con el grupo de gantaile. Ninguno de los agentes farmacológicos restantes mostró diferencias significativas en los resultados restantes. Sin embargo, existe un alto riesgo de errores tipo I (se concluye erróneamente que una intervención es beneficiosa cuando en realidad no aporta ningún beneficio) y tipo II (se concluye erróneamente que una intervención no es beneficiosa cuando en realidad lo es), debido a los pocos ensayos incluidos, el pequeño tamaño de la muestra en cada ensayo, y el riesgo de sesgo. La ulinastatina puede tener un efecto protector, con relación al gantaile, con respecto a la lesión hepática ocurrida durante la cirugía hepática electiva que incluye la oclusión de la irrigación sanguínea. Aún se desconoce el beneficio absoluto de la ulinastatina en este contexto. Ninguno de los agentes farmacológicos puede ser recomendado para la práctica clínica habitual. Si se considera que ninguno de los agentes ha sido útil para reducir la lesión por isquemia de reperfusión, tales ensayos deben incluir un grupo de pacientes que no reciban una intervención activa, siempre que sea posible determinar su efecto absoluto sobre la lesión por isquemia de reperfusión en las resecciones hepáticas.

Conclusiones de los autores: 

La ulinastatina puede tener un efecto protector contra la lesión por isquemia de reperfusión con relación al gantaile en las resecciones hepáticas electivas realizadas bajo oclusión vascular. Aún se desconoce el beneficio absoluto de este fármaco. Ninguno de los fármacos puede ser recomendado para la práctica clínica habitual. Si se considera que ninguno de los fármacos ha sido útil para reducir la lesión por isquemia de reperfusión, tales ensayos deben incluir un grupo de pacientes que no reciban una intervención activa siempre que sea posible determinar los efectos absolutos del fármaco sobre la lesión por isquemia de reperfusión en las resecciones hepáticas.

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Antecedentes: 

La oclusión vascular durante la resección hepática electiva puede reducir los resultados de pérdida sanguínea en la lesión por isquemia de reperfusión (IR) significativa. Este hecho, a su vez, causa morbilidad y disfunción hepática posoperatoria significativa. Se han utilizado diversos fármacos en contextos experimentales para mejorar la lesión por isquemia de reperfusión en las resecciones hepáticas.

Objetivos: 

Evaluar los beneficios y los daños relativos del uso de una intervención farmacológica versus otra intervención farmacológica para reducir la lesión por isquemia de reperfusión durante las resecciones hepáticas cuando se realizó la oclusión vascular durante la cirugía.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) en The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE y en Science Citation Index Expanded hasta enero 2009.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios, independientemente del idioma o el estado de publicación, que comparaban un agente farmacológico versus otro agente farmacológico durante las resecciones hepáticas electivas con oclusión vascular.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores, de forma independiente, identificaron los ensayos para su inclusión y extrajeron los datos. Los datos se analizaron con el modelo de efectos fijos y con el de efectos aleatorios mediante el análisis con el programa informático RevMan. Se planificó calcular el cociente de riesgos (CR) o la diferencia de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95% sobre la base de un análisis del tipo intención de tratar o análisis de casos disponibles. Sin embargo, todos los resultados sólo fueron informados por ensayos individuales, y no se pudo realizar el metanálisis. Por lo tanto, se realizó la prueba exacta de Fisher en los resultados dicotómicos.

Resultados principales: 

Se identificaron cinco ensayos aleatorios que evaluaron nueve intervenciones farmacológicas diferentes (amrinona, prostaglandina E1, pentoxifilina, dopexamina, dopamina, ulinastatina, gantaile, sevoflurano y propofol). Todos los ensayos presentaban un riesgo de sesgo elevado. No hubo diferencias significativas entre los grupos en relación a la mortalidad, la insuficiencia hepática o la morbilidad perioperatoria. El grupo de ulinastatina tenía marcadores enzimáticos posoperatorios significativamente inferiores de la lesión hepática, en comparación con el grupo de gantaile. Ninguna de las otras comparaciones mostró diferencias en los otros resultados. Sin embargo, existe un alto riesgo de errores tipo I y tipo II debido a los pocos ensayos incluidos, el pequeño tamaño de la muestra en cada ensayo, y el riesgo de sesgo.

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