Anestesia raquídea-epidural combinada versus anestesia raquídea para la cesárea

¿Cuál es el problema?

El bloqueo nervioso regional es un tipo de anestesia que las mujeres pueden recibir cuando se les realiza una cesárea. Se utilizan dos métodos diferentes. Una sola aplicación de anestesia raquídea implica una sola inyección de anestésico en la parte inferior de la columna vertebral. El bloqueo raquídeo y epidural combinado implica el uso de una aguja más grande y la inserción de un pequeño catéter en la parte inferior de la columna vertebral. Esta revisión examina los efectos beneficiosos y los riesgos relativos de estos dos métodos de bloqueo regional para las mujeres a las que se les realiza una cesárea y para sus recién nacidos.

¿Por qué es esto importante?

La anestesia raquídea con una sola aplicación para la cesárea es relativamente fácil de realizar y funciona rápidamente. Al implicar una sola inyección, la duración del bloqueo no se puede prolongar sin que la mujer reciba otra inyección raquídea. El inicio rápido del bloqueo puede causar efectos adversos como presión arterial baja (hipotensión) y náuseas y vómitos. Dosis más bajas de anestésico local pueden reducir estos eventos adversos y acelerar el retorno de la función muscular. En esta revisión se examinan por separado las dosis altas y bajas de anestesia raquídea.

Con la anestesia raquídea-epidural combinada (REC), la inserción del catéter epidural permite la inyección de pequeñas dosis en la columna vertebral y la administración de dosis adicionales de anestésico a través del catéter epidural. Por lo general, la anestesia REC funciona más lentamente y puede evitar algunos de los efectos adversos observados durante la anestesia raquídea de una sola aplicación. La posibilidad de completar la anestesia puede reducir la necesidad de anestesia general o sedación cuando el bloqueo nervioso regional no es suficiente para la cirugía. El catéter epidural también se puede utilizar para administrar analgésicos después de la operación.

¿Qué evidencia se encontró?

Se buscó la evidencia (8 de agosto de 2019) y se identificaron 18 ensayos controlados aleatorios (1272 mujeres) que compararon la anestesia raquídea a dosis alta o baja con el método REC. Sin embargo, la mayoría de los análisis incluyeron pocos estudios y un número relativamente pequeño de mujeres. Dos ensayos no aportaron datos para la revisión.

Puede haber poca o ninguna diferencia entre la REC y la raquídea en dosis altas en cuanto al número de mujeres que requieren anestesia repetida o anestesia general debido al fracaso para establecer una anestesia inicial adecuada. No se sabe si la anestesia REC o la raquídea tienen alguna diferencia en cuanto a la necesidad de analgesia intraoperatoria adicional o de conversión a anestesia general. También se desconocen los resultados del número de mujeres que estuvieron satisfechas con la anestesia, independientemente del tipo de bloqueo nervioso. Una cantidad mayor de pacientes en el grupo con REC (13/21) experimentó náuseas o vómitos intraoperatorios que requirieron tratamiento, en relación con el grupo de anestesia raquídea de dosis alta (6/21). Un número similar de mujeres en los grupos experimentó cefalea posterior a la punción dural (5/56 con REC versus 6/57 con RSA; tres estudios, 113 mujeres) o hipotensión intraoperatoria que requirió tratamiento (cuatro ensayos, 162 mujeres).

Puede haber poca o ninguna diferencia entre los grupos de anestesia REC y raquídea en dosis bajas en cuanto al número de mujeres que requirieron anestesia repetida o anestesia general debido al fracaso para establecer una anestesia inicial adecuada (tres estudios, 224 mujeres). Probablemente hay poca o ninguna diferencia en cuanto a la necesidad de analgesia intraoperatoria adicional (cuatro estudios, 298 mujeres). No se conoce con certeza el efecto de la anestesia REC o raquídea en dosis bajas sobre la necesidad de conversión intraoperatoria a anestesia general, porque ninguna de las mujeres lo requirió (tres estudios, 222 mujeres). Ningún estudio examinó la satisfacción de las mujeres con la anestesia. El tiempo promedio hasta la anestesia efectiva fue más rápido con una dosis baja de anestesia raquídea en comparación con la REC, aunque es poco probable que esta pequeña diferencia sea clínicamente significativa (dos estudios, 160 mujeres). La REC pareció reducir la hipotensión intraoperatoria con necesidad de tratamiento en comparación con la dosis baja de anestesia raquídea (cuatro estudios, 336 mujeres). Un número similar de mujeres en el grupo con REC y el grupo con dosis bajas de raquídea presentaron náuseas o vómitos intraoperatorios que requirieron tratamiento (3/50 con REC versus 6/50 con RSA; un ensayo, 100 mujeres). No hubo cefaleas posteriores a la punción dural (un estudio, 138 mujeres).

Todos los recién nacidos estaban sanos al nacer, independientemente de la anestesia materna utilizada (medida por las puntuaciones de Apgar; cinco estudios, 242 recién nacidos).

¿Qué significa esto?

En la actualidad no hay evidencia suficiente para favorecer una técnica anestésica sobre otra. El número de estudios y participantes para la mayoría de los análisis fue pequeño y algunos estudios tuvieron limitaciones de diseño. Se necesitan más estudios para evaluar la efectividad y la seguridad relativa de la REC y la anestesia raquídea para la cesárea.

Conclusiones de los autores: 

En esta revisión el número de estudios y de participantes de la mayoría de los análisis fue pequeño; además, algunos de los ensayos incluidos tuvieron limitaciones en el diseño. Hubo algunas indicaciones de que, en comparación con la anestesia raquídea, la REC podría asociarse con una reducción del número de mujeres con hipotensión intraoperatoria, pero también con un aumento de las náuseas y los vómitos intraoperatorios que requirieron tratamiento. Un estudio pequeño encontró que las dosis bajas de anestesia raquídea dieron lugar a un tiempo menor para la anestesia efectiva, en comparación con la REC. Sin embargo, estos resultados se basan en datos limitados y es poco probable que la diferencia sea clínicamente significativa. En consecuencia, actualmente no hay evidencia suficiente para apoyar una técnica sobre la otra y se necesita más evidencia para evaluar la efectividad y la seguridad relativas de la anestesia REC y la raquídea para la cesárea.

Se necesitan más estudios de alta calidad y con suficiente poder estadístico en esta área. Dichos estudios podrían considerar la utilización de los resultados enumerados en esta revisión y también deberían considerar el informe de los aspectos económicos de los diferentes métodos bajo investigación.

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Antecedentes: 

La anestesia raquídea de una sola aplicación (RSA) y la anestesia raquídea-epidural combinada (REC) se utilizan con frecuencia durante la cesárea. La técnica de la anestesia raquídea es sencilla y la aparición del bloqueo nervioso es rápida, lo que puede asociarse con hipotensión. La anestesia REC permite un inicio más gradual y también la prolongación de la anestesia mediante el uso de un catéter.

Objetivos: 

Comparar la efectividad y los efectos adversos de la anestesia REC con la anestesia raquídea de una sola aplicación para la cesárea.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group), ClinicalTrials.gov, la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP), y en las listas de referencias de los estudios recuperados (fecha de búsqueda: 8 de agosto de 2019).

Criterios de selección: 

Se consideraron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados que incluyeron una comparación de la anestesia REC con la anestesia raquídea de una sola aplicación para la cesárea. Además, la anestesia raquídea se subagrupó como dosis alta (10 o más mg de bupivacaína) o dosis baja (menos de 10 mg de bupivacaína).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y los riesgos de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.

Resultados principales: 

Se identificaron 18 ensayos con 1272 mujeres, pero casi todas las comparaciones de los resultados individuales incluyeron un número relativamente pequeño de mujeres. Dos ensayos no informaron sobre los resultados de esta revisión y, por lo tanto, no proporcionaron datos. Los ensayos se realizaron en hospitales nacionales o universitarios de Australia (uno), Croacia (uno), India (uno), Italia (uno), Singapur (tres), Corea del Sur (cuatro), España (uno), Suecia (uno), Turquía (dos), Reino Unido (uno), Estados Unidos (dos). En general, los ensayos presentaron un riesgo de sesgo moderado.

Anestesia REC versus raquídea en dosis altas

Puede haber poca o ninguna diferencia entre los grupos de REC y de dosis altas en cuanto al número de mujeres que necesitaron bloqueo regional repetido o anestesia general debido al fracaso para establecer un bloqueo inicial adecuado (cociente de riesgos [CR] 0,32; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,05 a 1,97; siete estudios, 341 mujeres; evidencia de calidad baja). No se sabe si la REC o la anestesia raquídea tienen alguna diferencia en cuanto al número de mujeres que necesitan analgesia intraoperatoria complementaria en cualquier momento después de la REC o de la inserción de la anestesia raquídea (CR promedio 1,25; IC del 95%: 0,19 a 8,43; siete estudios; 390 mujeres; evidencia de calidad muy baja) o en cuanto al número de mujeres que requieren conversión intraoperatoria a anestesia general (CR 1,00; IC del 95%: 0,07 a 14,95; siete estudios; 388 mujeres; evidencia de calidad muy baja). También se desconocen los resultados del número de mujeres que estuvieron satisfechas con la anestesia, independientemente de si recibieron REC o dosis altas de raquídea (CR 0,93; IC del 95%: 0,73 a 1,19; dos estudios, 72 mujeres; evidencia de calidad muy baja). Una cantidad mayor de pacientes en el grupo con REC (13/21) experimentó náuseas o vómitos intraoperatorios que requirieron tratamiento, en relación con el grupo de anestesia raquídea de dosis alta (6/21). Hubo 11 casos de cefalea posterior a la punción dural (5/56 con REC versus 6/57 con RSA; tres ensayos, 113 mujeres), sin diferencias claras entre los grupos. Tampoco hubo diferencias claras en cuanto a la hipotensión intraoperatoria que requirió tratamiento (46/86 con REC versus 41/76 con RSA; cuatro ensayos, 162 mujeres). Ningún recién nacido tuvo una puntuación de Apgar menor de 7 a los cinco minutos (cuatro ensayos, 182 recién nacidos).

Anestesia REC versus raquídea en dosis bajas

Puede haber poca o ninguna diferencia entre el grupo REC y el grupo raquídea en dosis bajas en cuanto al número de mujeres que necesitaron bloqueo regional repetido o anestesia general debido al fracaso para establecer un bloqueo inicial adecuado (CR 4,81; IC del 95%: 0,24 a 97,90; tres estudios, 224 mujeres; evidencia de calidad baja). De manera similar, probablemente hay poca diferencia en cuanto al número de mujeres que requirieron analgesia intraoperatoria complementaria en cualquier momento después de la REC o de la inserción de la anestesia raquídea en dosis bajas (CR 1,75; IC del 95%: 0,78 a 3,92; cuatro estudios, 298 mujeres; evidencia de calidad moderada). No se conoce con certeza el efecto de la anestesia REC o raquídea en dosis bajas sobre la necesidad de conversión intraoperatoria a anestesia general, debido a que ninguna de las 222 mujeres de los tres ensayos lo requirió (evidencia de baja calidad). Ninguno de los estudios examinó si las mujeres estaban satisfechas con la anestesia.

El tiempo medio hasta la anestesia efectiva fue menor en las mujeres que recibieron dosis bajas de anestesia raquídea en comparación con REC, aunque es poco probable que la magnitud de esta diferencia sea clínicamente significativa (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,85 minutos; IC del 95%: 0,52 a 1,18 minutos; dos estudios, 160 mujeres).

La REC pareció reducir la incidencia de hipotensión intraoperatoria que requirió tratamiento en comparación con la dosis baja de raquídea (CR promedio 0,59; IC del 95%: 0,38 a 0,93; cuatro estudios, 336 mujeres). Un número similar de mujeres entre el grupo con REC y el grupo con dosis bajas de raquídea presentaron náuseas o vómitos intraoperatorios que requirieron tratamiento (3/50 con REC versus 6/50 con REC; un estudio, 100 mujeres), y no hubo casos de cefalea posterior a la punción dural (un estudio, 138 mujeres). Ninguno de los recién nacidos en los grupos tuvo una puntuación de Apgar menor de 7 a los cinco minutos (un estudio, 60 recién nacidos).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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