Posición prona (boca abajo) para la asistencia respiratoria mecánica en adultos con insuficiencia respiratoria aguda

Pregunta de la revisión

Esta revisión intentó investigar si la asistencia respiratoria boca abajo podría mejorar resultados importantes como, por ejemplo, reducir la tasa de muertes (mortalidad) entre los pacientes que requieren asistencia respiratoria mecánica en cuidados intensivos. También se deseaba identificar las desventajas y complicaciones asociadas con la posición prona, así como los efectos beneficiosos a largo plazo.

Antecedentes

Los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos y que necesitan ayuda para respirar proporcionada por un respirador (asistencia respiratoria mecánica) debido al daño pulmonar causado por una enfermedad, tienen un alto riesgo de morir. Los pulmones que son afectados por afecciones como la neumonía tendrán áreas normales y anormales o enfermas. La recuperación de las áreas enfermas toma tiempo, y un paciente puede necesitar apoyo con asistencia respiratoria mientras esto ocurre. El apoyo con asistencia respiratoria es una intervención que posiblemente le puede salvar la vida, ya que mantiene los niveles de oxígeno adecuados en la sangre a la vez que elimina los desechos de dióxido de carbono. Sin embargo, el respirador por sí mismo puede causar inflamación y por lo tanto complicaciones pulmonares adicionales. Mientras más fuerte tenga que trabajar el respirador para lograr una oxigenación normal y extraer el dióxido de carbono, es más probable que las áreas pulmonares sanas normales se dañen y empeore la condición del paciente. La asistencia respiratoria con el paciente acostado boca abajo (prono) en vez de boca arriba (supino) podría mejorar el trabajo del respirador, y reducir por lo tanto estos efectos secundarios indeseables.

Características de los estudios

Se identificaron e incluyeron en esta revisión los ensayos controlados aleatorios en adultos que compararon la asistencia respiratoria mecánica convencional boca abajo versus boca arriba.

Resultados clave

Los informes de nueve ensayos de 2165 participantes (diez publicaciones) muestran que la asistencia respiratoria en posición prona no pareció tener efectos beneficiosos en todos los participantes que requirieron asistencia respiratoria, pero identificaron algunas situaciones en las que puede mejorar la supervivencia. Un grupo de participantes con daño pulmonar más grave pareció tener una reducción en la mortalidad, al igual que los participantes que recibieron tratamiento temprano y durante períodos prolongados. Se describieron las complicaciones. Las más frecuentes fueron úlceras por compresión y bloqueo u obstrucción del tubo traqueal. También se observó presión arterial baja y ritmos cardiacos anormales. Los médicos deben estar al tanto de dichas complicaciones y tomar medidas preventivas cuando sea posible. No se justifica la aplicación de la posición prona a todos los pacientes en cuidados intensivos que tienen niveles de oxígeno bajos, pero algunos grupos particulares de pacientes, por ejemplo, los que tienen niveles de oxígeno especialmente bajos, se beneficiarían de la posición prona. Ensayos clínicos adicionales ayudarían a aclarar los posibles efectos beneficiosos en estos grupos de pacientes, pero puede que no se realicen ensayos adicionales debido al efecto beneficioso muy grande del tratamiento observado en el ensayo clínico más reciente en pacientes con niveles de oxígeno muy bajos. A falta de nuevos ensayos, el metanálisis de los datos de los pacientes individuales puede facilitar la evaluación adicional.

Calidad de la evidencia

La calidad de las pruebas para los resultados primarios de esta revisión sistemática fue baja debido a inconsistencia grave y al posible sesgo importante.

Las pruebas están actualizadas hasta el 31 enero de 2014. Se realizarán nuevamente búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL y LILACS en junio de 2015. Se agregaron cinco estudios nuevos de posible interés a la lista de "Estudios en espera de clasificación" y se incorporarán a los hallazgos de la revisión formal durante la actualización de la revisión.

Conclusiones de los autores: 

No se encontraron pruebas convincentes del efecto beneficioso o perjudicial de la aplicación universal de la PP en adultos con hipoxemia con asistencia respiratoria mecánica en unidades de cuidados intensivos (UCI). Tres subgrupos (implementación temprana de la PP, adopción prolongada de la PP e hipoxemia grave al ingreso al estudio) indicaron que la posición prona puede conferir ventajas estadísticamente significativas en la mortalidad. Se necesitarían estudios con poder estadístico suficiente para confirmar o refutar estos posibles efectos beneficiosos de subgrupos, pero es poco probable debido a los resultados del estudio más reciente y las recomendaciones derivadas de varios análisis de subgrupos publicados. El metanálisis de los datos de los pacientes individuales podría ser útil para explorar los datos adicionales en este sentido. Las complicaciones como la obstrucción traqueal aumentan con el uso de la asistencia respiratoria en posición prona. Se necesitan datos de la mortalidad a largo plazo (12 meses y más), así como datos funcionales, neuropsicológicos y de la calidad de vida si los estudios futuros informaran mejor la función de la PP en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica en la UCI.

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Antecedentes: 

La hipoxemia aguda de novo o con antecedentes de hipoxemia crónica es una razón frecuente de ingreso a cuidados intensivos y de administración de asistencia respiratoria mecánica. Se utilizan diferentes refinamientos de la asistencia respiratoria mecánica o complementos para mejorar los resultados de los pacientes. La mortalidad por síndrome de dificultad respiratoria aguda, uno de los contribuyentes principales a la necesidad de asistencia respiratoria mecánica para la hipoxemia, aún es de aproximadamente el 40%. La asistencia respiratoria en posición prona puede mejorar la mecánica pulmonar y el intercambio de gases y podría mejorar los resultados.

Objetivos: 

Los objetivos de esta revisión son (1) evaluar si la asistencia respiratoria en posición prona ofrece ventajas para la mortalidad en comparación con la asistencia respiratoria tradicional en posición supina o semisentada en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave que requieren asistencia respiratoria artificial invasiva convencional y (2) complementar las revisiones sistemáticas anteriores sobre asistencia respiratoria en posición prona para la insuficiencia respiratoria hipoxémica en una población adulta.

Estrategia de búsqueda (: 

Se buscaron ensayos controlados aleatorios aptos en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; 2014, número 1), Ovid MEDLINE (desde 1950 hasta el 31 de enero de 2014), EMBASE (desde 1980 hasta el 31 de enero de 2014), el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (desde 1982 hasta el 31 de enero de 2014) y Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) (desde 1992 hasta el 31 de enero de 2014) en Ovid MEDLINE. También se buscaron estudios mediante búsqueda manual de listas bibliográficas de artículos relevantes y actas publicadas de revistas importantes y mediante el contacto con colegas. No se aplicaron restricciones por idioma y se repitieron las búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL y LILACS en junio de 2015. Se añadieron cinco nuevos estudios de posible interés a la lista de 'Estudios en espera de clasificación' y se incorporarán a los resultados de la revisión oficiales durante la actualización de esta.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que examinaron los efectos de la posición prona versus la posición en decúbito supino / semisentada durante la asistencia respiratoria mecánica convencional en pacientes adultos con hipoxemia aguda.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores de forma independiente examinaron todos los ensayos identificados mediante la búsqueda y los evaluaron con respecto a la elegibilidad, los métodos y la calidad. Dos revisores extrajeron los datos y tres revisores examinaron los datos extraídos. Los datos se analizaron mediante el programa informático Review Manager y los estudios incluidos se agruparon para determinar el cociente de riesgos (CR) para la mortalidad y el cociente de riesgos o la diferencia de medias (DM) para los resultados secundarios; también se realizaron análisis de subgrupos y análisis de sensibilidad.

Resultados principales: 

Se identificaron nueve ECA relevantes que reclutaron 2165 participantes (diez publicaciones). Todos los participantes reclutados presentaban trastornos de la función pulmonar que causaban hipoxemia moderada a grave y requerían asistencia respiratoria mecánica, por lo que fueron bastante comparables, si se considera la heterogeneidad de los diagnósticos específicos de las enfermedades en cuidados intensivos. El riesgo de sesgo, aunque aceptable según el criterio de los revisores, fue inevitable: no fue posible el cegamiento de los participantes y los cuidadores a la asignación a los tratamientos (boca arriba versus boca abajo).

Los análisis primarios de la mortalidad a corto y más largo plazo corto agrupados de seis ensayos demostraron un CR de 0,84 a 0,86 a favor de la posición prona (PP), pero los resultados no fueron estadísticamente significativos: a corto plazo, la mortalidad de los pacientes con asistencia respiratoria en posición prona fue del 33,4% (363/1086) y del 38,3% en la posición supina (395/1031). Lo anterior dio lugar a un CR de 0,84 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,69 a 1,02) ligeramente a favor de la PP. Para la mortalidad a más largo plazo, los resultados mostraron una mortalidad del 41,7% (462/1107) en la posición prona y del 47,1% (490/1041) en la supina, con un CR de 0,86 (IC del 95%: 0,72 a 1,03). La calidad de las pruebas para ambos resultados se calificó como baja debido al posible sesgo importante y la inconsistencia grave.

Los análisis de subgrupos para la mortalidad identificaron tres grupos que favorecieron sistemáticamente a la PP: los pacientes reclutados en el transcurso de las 48 horas de haber cumplido los criterios de ingreso (cinco ensayos; 1024 participantes mostraron un CR de 0,75 [IC del 95%: 0,59 a 94]); los pacientes tratados en PP durante 16 o más horas por día (cinco ensayos; 1005 participantes mostraron un CR de 0,77 [IC del 95%: 0,61 a 0.99]); y los pacientes con hipoxemia más grave al ingreso al ensayo (seis ensayos; 1108 participantes mostraron un CR de 0,77 [IC del 95%: 0,65 a 0,92]). La calidad de las pruebas para estos resultados se calificó como moderada debido al posible sesgo importante.

La posición prona pareció influir en los efectos adversos: las úlceras por compresión (tres ensayos; 366 participantes) con un CR de 1,37 (IC del 95%: 1,05 a 1,79) y la obstrucción de los tubos traqueales con un CR de 1,78 (IC del 95%: 1,22 a 2,60), aumentaron con la asistencia respiratoria en posición prona. El informe de arritmias se redujo con la PP, con un CR de 0,64 (IC del 95%: 0,47 a 0,87).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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