Intervenciones médicas para la neoplasia vulvar intraepitelial de alto grado

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La neoplasia vulvar intraepitelial (NVI) es una afección cutánea que afecta la piel vulvar y que de no tratarse puede convertirse en cancerosa. Los síntomas angustiantes incluyen prurito, ardor y dolor de la vulva o coito doloroso. Puede haber decoloración y otros cambios visibles en la piel vulvar. Existen dos tipos de NVI: el tipo más frecuente se asocia con infección de las células de la vulva por un virus llamado virus del papiloma humano (actualmente conocido como NVI tipo habitual), mientras que el otro tipo no se asocia con esta infección viral (actualmente conocido como NVI diferenciada). La NVI se ha vuelto más frecuente en mujeres más jóvenes. En la actualidad los tratamientos tienen como objetivo aliviar los síntomas angustiantes y asegurar que la afección no se torne cancerosa. Actualmente la opción de tratamiento más frecuente en mujeres con esta afección es la cirugía para eliminar las áreas afectadas de la piel. Sin embargo, la cirugía no garantiza una curación y puede provocar desfiguración, lo que puede dar lugar a problemas físicos y psicológicos en las mujeres más jóvenes que son sexualmente activas. El objetivo de esta revisión fue identificar cualquier tratamiento alternativo que se pueda utilizar para tratar esta afección con seguridad.

Los tratamientos médicos identificados incluyen tratamientos tópicos como imiquimod, cidofovir, interferón alfa (α-IFN), 5-fluorouracilo, bleomicina y trinitroclorobenzeno o comprimidos orales como indol 3-carbinol (un aditivo dietético). Solamente los ensayos que examinaron imiquimod e indol 3-carbinol cumplieron los criterios de inclusión para la revisión. Hay pruebas de que la NVI persiste y puede progresar hacia el cáncer cuando el sistema de defensa del cuerpo (sistema inmunológico) no elimina las células afectadas. La función de la mayoría de estos tratamientos (imiquimod, indol 3-carbinol, cidofovir y α-IFN) se basa en la mejoría del sistema inmunológico del cuerpo, pero algunos tratamientos (5-fluorouracilo, bleomicina y trinitroclorobenzeno) funcionan mediante la destrucción de las células afectadas. Los tratamientos como α-IFN y 5-fluorouracilo provocan efectos secundarios locales angustiantes que incluyen la ulceración dolorosa de la vulva y no han probado ser eficaces para las pacientes, por lo que ya no se utilizan.

Se encontraron cuatro ensayos relevantes (tres ensayos de imiquimod y uno de indol 3-carbinol). Aunque los ensayos que evaluaron el imiquimod sólo incluyeron 104 pacientes, mostraron que el imiquimod parece ser eficaz y razonablemente seguro para el tratamiento de la NVI de alto grado. Puede causar efectos secundarios como un aumento del dolor y del prurito de la piel por encima de la vulva, pero este aumento no es suficiente para interrumpir completamente el tratamiento. Los ensayos sólo siguieron a las pacientes durante 20 semanas, seis meses o 12 meses, por lo que no es posible hacer comentarios sobre los resultados a más largo plazo ni sobre si la enfermedad progresó hacia el cáncer después de 12 meses a pesar del tratamiento. El ensayo de indol 3-carbinol comparó dos dosis diferentes de la medicación que parecieron seguras, pero no es posible afirmar que sea tan efectivo como el imiquimod o la cirugía.

Se necesitan más investigaciones con un gran número de pacientes para encontrar un tratamiento médico alternativo para la NVI de alto grado que sea seguro. Actualmente el imiquimod parece ser razonablemente seguro y eficaz pero las pacientes deben ser monitorizadas estrechamente a largo plazo.

Conclusiones de los autores: 

El imiquimod parece ser eficaz, pero su seguridad se debe revisar de forma adicional. Su uso se asoció con efectos secundarios que son tolerables, pero se necesitan datos más extensos sobre los efectos adversos. El seguimiento a largo plazo debe ser obligatorio debido a la progresión conocida de la NVI de alto grado a la enfermedad invasiva. Se deben explorar intervenciones médicas alternativas como el cidofovir.

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Antecedentes: 

La neoplasia vulvar intraepitelial (NVI) es una lesión premaligna de la piel vulvar; su incidencia ha aumentado en las mujeres menores de 50 años. La NVI se califica histológicamente como bajo grado o alto grado. La NVI de alto grado se asocia con infección por el virus del papiloma humano (HPV) y puede progresar hacia la enfermedad invasiva. No existe consenso sobre el tratamiento óptimo de la NVI de alto grado. La alta morbilidad y la alta tasa de recurrencia asociadas con las intervenciones quirúrgicas requieren una evaluación formal de las pruebas disponibles para determinar las intervenciones menos invasivas pero efectivas para la NVI de alto grado.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de las intervenciones médicas para la NVI de alto grado.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Cáncer Ginecológico (Cochrane Gynaecological Cancer Group), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, número 3), MEDLINE y EMBASE (hasta septiembre 2010). También se buscó en los registros de ensayos clínicos, los resúmenes de reuniones científicas, las listas de referencias de los estudios incluidos y se estableció contacto con expertos en el campo.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaron intervenciones médicas en mujeres adultas con diagnóstico de NVI de alto grado.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de forma independiente. Cuando fue posible, los datos se resumieron en un metanálisis.

Resultados principales: 

Cuatro ensayos cumplieron los criterios de inclusión: tres evaluaron la eficacia del imiquimod tópico versus placebo en mujeres con NVI de alto grado; uno examinó indol 3-carbinol de dosis baja versus alta en mujeres similares.

El metanálisis de tres ensayos encontró que la proporción de mujeres que respondieron al tratamiento a los cinco a seis meses fue mucho mayor en el grupo que recibió imiquimod tópico que en el grupo que recibió placebo (riesgo relativo [RR] 11,95; intervalo de confianza [IC] del 95%: 3,21 a 44,51). Un ensayo único mostró resultados similares a los 12 meses (RR 9,10; IC del 95%: 2,38 a 34,77). Sólo un ensayo informó eventos adversos, los que fueron más frecuentes en el grupo de imiquimod. Un ensayo no encontró diferencias significativas en la calidad de vida (CdV) ni en la imagen corporal entre los grupos de imiquimod y placebo.

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