Comparación de tratamientos no quirúrgicos para mujeres diagnosticadas con NIV de alto grado (cambios precancerosos de la vulva relacionados con la infección por HPV)

Antecedentes

Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada anteriormente en 2011. La neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) es una afección cutánea que afecta la piel vulvar y que de no tratarse se puede convertir en cancerosa. Los síntomas angustiantes incluyen prurito, ardor y dolor de la vulva o coito doloroso. Puede haber decoloración y otros cambios visibles en la piel de la vulva. Existen dos tipos de NIV: el tipo más común (actualmente conocido como NIV de tipo habitual o NIVh) se asocia con la infección de las células de la vulva por un virus llamado virus del papiloma humano (HPV o virus de la verruga), mientras que el otro tipo (conocido como NIV de tipo diferenciado) no se asocia con esta infección viral. Debido a que la infección por HPV es frecuente, la NIVh se ha vuelto más frecuente en las mujeres jóvenes (menores de 50 años). En la actualidad, los tratamientos tienen como objetivo el alivio de los síntomas de angustia y asegurar que la afección no se convierta en cancerosa. La opción de tratamiento más común en las pacientes con esta afección ha sido la cirugía para extirpar las áreas de piel afectadas. Sin embargo, la cirugía no garantiza una curación y puede provocar desfiguración, lo que puede dar lugar a problemas físicos y psicológicos en las mujeres más jóvenes que son sexualmente activas.

Las posibles opciones de tratamiento no quirúrgico incluyen el imiquimod, el indole-3-carbinol, el cidofovir, el IFN-α y las vacunas contra el HPV. Estos funcionan principalmente mejorando el sistema inmunológico del cuerpo. El propósito de esta revisión fue evaluar la efectividad y seguridad de estos tratamientos no quirúrgicos.

Métodos
La versión anterior de esta revisión incluyó cuatro ensayos controlados aleatorizados. Se actualizó la búsqueda de literatura desde septiembre de 2010 hasta marzo de 2015 y se identificó un nuevo ensayo terminado y cinco ensayos en curso para agregarlos a la revisión.

Hallazgos

En total, se incluyeron cinco ensayos controlados aleatorizados con 297 pacientes. Tres ensayos evaluaron el imiquimod en comparación con placebo, un ensayo evaluó imiquimod en comparación con cidofovir, y uno comparó dos dosis diferentes de indole-3-carbinol. Se agruparon los datos de tres ensayos similares en los que participaron 104 pacientes y se encontró que el imiquimod fue más eficaz que placebo para eliminar las lesiones de alto grado de NIV a los seis meses. La mayoría de los estudios no incluyeron un seguimiento a más largo plazo, pero los resultados de un estudio indicaron que las pacientes en las que la VIN se había eliminado completamente a los seis meses, probablemente mantendrían esta respuesta a los 12 meses. Este estudio no mostró diferencias en las tasas de progresión al cáncer entre los grupos de estudio. No hay seguridad acerca de estos hallazgos a largo plazo y se deberían corroborar por otros ensayos. Se encontró evidencia limitada sobre los efectos secundarios. Sin embargo, la evidencia de un estudio determinó que los efectos secundarios, como el dolor y el picor de la piel de la vulva, se produjeron con mayor frecuencia entre las mujeres del grupo de imiquimod en comparación con el grupo placebo, y habitualmente se trató reduciendo la frecuencia de las aplicaciones.

En el ensayo que comparó imiquimod con cidofovir participaron 180 pacientes. Estos tratamientos tópicos parecieron ser igualmente efectivos a los seis meses. Sin embargo, no hubo resultados a largo plazo disponibles en este ensayo.

El ensayo sobre indole-3-carbinol fue un pequeño ensayo con sólo 13 pacientes que comparó dos dosis diferentes del fármaco y no fue posible establecer conclusiones sobre este tratamiento.

No se encontró evidencia de la eficacia de otros tratamientos, como las vacunas contra el HPV para tratar la NIV de alto grado; sin embargo, se identificaron cinco ensayos en curso que pueden proporcionar evidencia importante en el futuro.

Conclusiones

El imiquimod parece ser eficaz y razonablemente seguro para el tratamiento de la NIV, y el cidofovir es muy prometedor, pero se necesitan más estudios de investigación. En particular, se necesita más evidencia sobre la eficacia a largo plazo de ambos tratamientos, y sobre el riesgo de que la NIV evolucione hacia el cáncer de vulva después del tratamiento.

Conclusiones de los autores: 

El imiquimod tópico parece ser un tratamiento seguro y eficaz para la NIV de alto grado, aunque los efectos secundarios locales pueden hacer necesaria la reducción de la dosis. Sin embargo, se necesitan datos de seguimiento a más largo plazo para corroborar la limitada evidencia de que la respuesta al tratamiento es mantenida, y para evaluar cualquier efecto en la progresión hacia el cáncer de vulva. La evidencia disponible indica que el cidofovir tópico puede ser una buena alternativa al imiquimod; sin embargo, se necesita más evidencia, en particular con respecto a la eficacia relativa en la respuesta a largo plazo y la progresión. Se aguarda por los datos de la respuesta a largo plazo y los resultados de los cinco ensayos en curso.

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Antecedentes: 

Esta es una versión actualizada de una revisión publicada por primera vez en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews), número 4, en 2011. La neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) es una afección precancerosa de la piel de la vulva y su incidencia está en aumento en las mujeres menores de 50 años. La NIV de alto grado (también llamada NIV de tipo habitual [NIVh] o NIV 2/3 o lesión intraepitelial vulvar de alto grado) se asocia con la infección por el virus del papiloma humano (HPV) y puede evolucionar hacia el cáncer de vulva, por lo que suele ser objeto de un tratamiento activo. No hay consenso sobre el tratamiento óptimo de la NIV de alto grado; y las altas tasas de morbilidad y recurrencia asociadas a las intervenciones quirúrgicas hacen que las intervenciones menos invasivas sean muy convenientes.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de las intervenciones médicas para la NIV de alto grado.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Ensayos del Grupo Cochrane de Cáncer Ginecológico (Cochrane Gynaecological Cancer Group), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2015, número 3), MEDLINE y EMBASE (hasta el 30 de marzo de 2015). También se buscó en los registros de ensayos clínicos, los resúmenes de reuniones científicas, las listas de referencias de los estudios incluidos y se estableció contacto con expertos en el campo.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron intervenciones no quirúrgicas en mujeres con diagnóstico de NIV de alto grado.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizó la metodología Cochrane con dos autores de la revisión que, de forma independiente, extrajeron datos y evaluaron el riesgo de sesgo. De ser posible, los datos se resumieron en metanálisis mediante métodos de efectos aleatorios.

Resultados principales: 

Cinco ensayos que incluyeron a 297 pacientes con NIV de alto grado (definida por los investigadores del ensayo como NIV 2/3 o NIV 3 o lesiones de "alto grado") cumplieron los criterios de inclusión: tres ensayos evaluaron la efectividad del imiquimod tópico versus placebo; uno evaluó el cidofovir tópico versus el imiquimod tópico; y uno evaluó una dosis baja versus alta de indole-3-carbinol en tipos similares de participantes. Tres ensayos tuvieron un riesgo de sesgo de moderado a bajo, dos tuvieron un riesgo potencialmente alto de sesgo.

El metanálisis de los tres ensayos que compararon el imiquimod tópico al 5% en crema con placebo encontró que las pacientes del grupo de tratamiento activo tuvieron más probabilidades de mostrar una respuesta global (respuesta completa y parcial) al tratamiento a los cinco o seis meses en comparación con el grupo placebo (riesgo relativo [RR] 11,95; intervalo de confianza [IC] del 95%: 3,21 a 44,51; participantes = 104; estudios = 3; I2 = 0%; evidencia de calidad alta). Se produjo una respuesta completa a los cinco o seis meses en 36/62 (58%) y 0/42 (0%) participantes en los grupos de fármaco activo y placebo, respectivamente (RR 14,40; IC del 95%: 2,97 a 69,80; participantes = 104; estudios = 3; I2 = 0%; evidencia de calidad alta). Un único ensayo informó de un seguimiento a 12 meses, que mostró un efecto mantenido en la respuesta general a favor del brazo de tratamiento activo a los 12 meses (RR 9,10; IC del 95%: 2,38 a 34,77; evidencia de calidad moderada), con 9/24 (38%) y 0/23 (0%) respuestas completas registradas en los grupos de tratamiento activo y placebo, respectivamente. En este ensayo también se documentó la progresión hacia el cáncer de vulva (una versus dos participantes en los grupos de tratamiento activo y placebo, respectivamente) y esta evidencia se consideró de calidad baja. Sólo un ensayo informó de eventos adversos, como eritema, erosión, dolor y prurito en el lugar de la lesión, que fueron más frecuentes en el grupo de imiquimod. Las reducciones de dosis ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo de tratamiento activo en comparación con el grupo placebo (19/47 versus 1/36 participantes; RR 7,77; IC del 95%: 1,61 a 37,36; participantes = 83; estudios = 2; I2 = 0%; evidencia de calidad alta). Sólo un ensayo informó sobre la calidad de vida (CdV) y no hubo diferencias significativas entre los grupos de imiquimod y placebo.

En el ensayo de imiquimod versus cidofovir, 180 pacientes aportaron datos. La respuesta general a los seis meses fue similar en los grupos de tratamiento con imiquimod y cidofovir, con 52/91 (57%) versus 55/89 (62%) participantes que respondieron, respectivamente (RR 0,92; IC del 95%: 0,73 a 1,18; evidencia de calidad moderada). Se produjo una respuesta completa en 41 pacientes de cada grupo (45% y 46%, respectivamente; RR 1,00; IC del 95%: 0,73 a 1,37; evidencia de calidad moderada). Aunque no son estadísticamente diferentes, el total de eventos adversos fue ligeramente más frecuentes en el grupo de imiquimod de este ensayo, con un poco más de interrupciones en este grupo. Se esperan datos de la respuesta a largo plazo de este ensayo.

El pequeño ensayo que comparó dos dosis de indol-3-carbinol aportó datos limitados. Se identificaron cinco ensayos aleatorizados en curso de diversas intervenciones para la NIV de alto grado.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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