Interposición con parche venoso para el injerto de bypass protésico infragenicular

Si la arteria de la pierna está bloqueada, el reemplazo del segmento bloqueado con un injerto de bypass puede salvar la pierna de la amputación y aliviar el dolor que resulta de la irrigación inadecuada a la pierna. El mejor material para un injerto de bypass es la propia vena del paciente (vena autóloga). Si no se dispone de una vena apropiada, entonces se utiliza un tubo artificial (injerto sintético). El resultado de estos injertos sintéticos es menos favorable que el de las venas autólogas si el injerto se extiende por debajo de la rodilla. Esta revisión analizó seis ensayos con un total combinado de 885 pacientes que compararon diferentes métodos de hacer estos injertos. Los resultados de dos ensayos que evaluaron el efecto de la inserción de un parche venoso en el extremo inferior del injerto sintético antes de conectarlo a la arteria por debajo de la rodilla son contradictorios. Un estudio muestra que el injerto de bypass se mantiene funcional durante un periodo de tiempo más largo y en el otro estudio no se observó ningún beneficio. Si el injerto sintético se realiza de manera que imite la forma de un parche venoso, entonces puede lograrse el mismo efecto beneficioso. Los resultados también muestran que cuando se unen venas de poca longitud para formar un injerto suficientemente largo, el bypass funciona durante más tiempo, aunque este procedimiento no da lugar a menos amputaciones. Finalmente, no hay efectos beneficiosos adicionales en cuanto a la tasa de permeabilidad del injerto ni de amputación cuando se realiza una conexión entre la arteria y la vena (fístula) al construir un parche venoso con el injerto sintético, pero el procedimiento es más largo.

Conclusiones de los autores: 

Hay pruebas de que un parche venoso en el sitio de la anastomosis distal mejora las tasas de permeabilidad primaria del injerto en el injerto de PTFE por debajo de la rodilla, pero no reduce el riesgo de pérdida del miembro. Las pruebas de este efecto beneficioso de los injertos con parche venoso de PTFE son débiles y se basan en un ensayo con poco poder estadístico. Los injertos de PTFE en forma de parche realizados previamente presentan tasas de permeabilidad y de recuperación del miembro comparables a los injertos con parche venoso de PTFE. El uso de anastomosis venosa mejoró la permeabilidad secundaria, aunque este hecho no se tradujo en una mejoría en la recuperación del miembro. El uso de una FAV sola no mostró efectos beneficiosos adicionales. Se necesita un estudio grande con un objetivo específico en los injertos protésicos con parche venoso por debajo de la rodilla, incluidos los injertos de PTFE.

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Antecedentes: 

El uso de injertos protésicos como politetrafluoretileno (PTFE) o Dacron para realizar bypass en las arterias ocluidas de la pierna es una práctica aceptada cuando no se cuenta con venas autólogas apropiadas. El objetivo es la recuperación del miembro o la mejoría funcional en la isquemia crítica del miembro, aunque las tasas de permeabilidad de los bypass protésicos por debajo de la rodilla son bajas. Se cree que la creación de un parche venoso en la anastomosis distal mejora los resultados. Otras técnicas, incluido el uso de injertos sintéticos con forma de parche realizados previamente, segmentos venosos anastomosados y la creación de una fístula arteriovenosa (FAV), también se utilizan para mejorar la permeabilidad.

Objetivos: 

Comparar los efectos beneficiosos del uso de injertos protésicos con parche venoso para el bypass por debajo de la rodilla en la isquemia crítica del miembro con otros tipos de reconstrucción.

Estrategia de búsqueda (: 

El Coordinador de búsquedas de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) realizó búsquedas en el registro especializado (última búsqueda: mayo de 2012) y CENTRAL (2012, número 5) para obtener publicaciones que compararan el bypass protésico infragenicular con parche venoso con otras técnicas de bypass.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que compararon la interposición con parche venoso para el injerto protésico con el injerto de venas autólogas y el injerto protésico sin parche para el bypass infragenicular en pacientes con isquemia crítica del miembro. También se incluyeron ensayos que compararon los injertos protésicos con parche venoso con o sin FAV y los injertos protésicos con parche venoso con injertos protésicos en forma de parche realizados previamente.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores seleccionaron y evaluaron los ensayos de forma independiente.

Resultados principales: 

En esta revisión, se incluyeron seis ensayos con un total combinado de 885 pacientes. Sólo se identificaron estudios que utilizaron injertos protésicos de PTFE.

Dos ensayos compararon el injerto de PTFE con o sin un parche venoso. En un ensayo con poco poder estadístico sobre el bypass por debajo de la rodilla, la tasa de permeabilidad primaria acumulativa fue estadística y significativamente mayor en el grupo de parche venoso (80,3% versus 65,3% a los 12 meses y 51,8% versus 29,1% a los 24 meses, p = 0,03). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la permeabilidad secundaria (82,9% versus 72,5% y 58,6% versus 34,9%, p = 0,14) ni en las tasas de recuperación del miembro (86,3% versus 71,8% y 82,6% versus 62,2%, p = 0,08) a los 12 y 24 meses respectivamente. El otro ensayo no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos a los tres años en cuanto al bypass femoropoplíteo por debajo de la rodilla (tasa de permeabilidad primaria 26% [intervalo de confianza (IC) del 95%: 18 a 38] y 43% [IC del 95%: 33 a 58], tasa de permeabilidad secundaria 32% [IC del 95%: 23 a 44] y 42% [IC del 95%: 31 a 56] y tasa de recuperación del miembro 64% [IC del 95%: 54 a 75] y 61% [IC del 95%: 50 a 74] en los grupos de collar y ningún collar respectivamente). En el grupo de bypass femorodistal, las diferencias en las tasas de permeabilidad primaria, permeabilidad secundaria y recuperación del miembro tampoco fueron estadísticamente significativas a los tres años (tasa de permeabilidad primaria 20% [IC del 95%: 11 a 38] y 17% [IC del 95%: 9 a 33], tasa de permeabilidad secundaria 22% [IC del 95%: 12 a 39] y 20% [IC del 95%: 11 a 35] y tasa de recuperación del miembro 59% [IC del 95%: 46 a 76] y 44% [IC del 95%: 32 a 61] en los grupos de collar y ningún collar respectivamente).

Un ensayo comparó los injertos de PTFE con forma de parche realizados previamente con los injertos con parche venoso. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la tasa de permeabilidad primaria (62% injertos de PTFE en forma de parche realizados previamente versus 52% parche venoso de PTFE y 49% versus 44%, p = 0,53), la tasa de permeabilidad secundaria (66% injertos de PTFE en forma de parche realizados previamente versus 53% parche venoso de PTFE y 55% versus 50%, p = 0,30) ni en la tasa de recuperación del miembro (75% injertos de PTFE en forma de parche realizados previamente versus 72% parche venoso de PTFE y 62% versus 65%, p = 0,88) a los 12 y 24 meses respectivamente.

Un ensayo comparó los injertos venosos anastomosados versus injertos con parche venoso de PTFE. A los 24 meses, la tasa de permeabilidad secundaria fue estadística y significativamente mayor en el grupo de anastomosis venosa (86% en el grupo de anastomosis venosa y 52% en el de parche venoso, p < 0,05). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la tasa de permeabilidad primaria (44% versus 50%, p > 0,05) ni en la tasa de recuperación del miembro (94% versus 85%, p > 0,05).

Dos ensayos compararon los injertos con parche venoso de PTFE con y sin FAV. No hubo diferencias estadísticamente significativas a los 24 meses en la tasa de permeabilidad primaria (29% versus 36%, p = 0,77; 32% versus 28%, p = 0,2), la tasa de permeabilidad secundaria (40% versus 40%, p = 0,89; 28% versus 24%, p = 0,2) ni en la tasa de recuperación del miembro (65% versus 70%, p = 0,97; 62% versus 71%, p = 0,3).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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