Antecedentes
Las enfermedades mentales graves se definen por diagnóstico, grado de discapacidad y la presencia de algún comportamiento anormal. Incluyendo la esquizofrenia y la psicosis, los problemas graves del estado de ánimo y los trastornos de la personalidad, las enfermedades mentales graves pueden causar una angustia considerable durante un largo período de tiempo tanto a la persona afectada como a su familia y amigos.
Hasta la década de los setenta, era común que las personas que sufrían de estos trastornos permanecieran en una institución durante la mayor parte de su vida, pero ahora en la mayoría de los países del mundo, son tratadas en la comunidad con alguna de las distintas intervenciones disponibles. El tratamiento intensivo (TI) es una intervención de este tipo. Consta del tratamiento del problema de salud mental y la rehabilitación y las necesidades de apoyo social de la persona afectada, durante un período de tiempo indefinido, por un equipo de personas con un grupo bastante pequeño de clientes (menos de 20). Se ofrece ayuda las 24 horas del día y los clientes son atendidos en un entorno no clínico.
Objetivos de la revisión
Encontrar y presentar evidencia de calidad alta acerca de la efectividad del TI comparado con el no TI (donde las personas reciben el mismo paquete de atención, pero los profesionales tienen un número de casos de más de 20 personas) y la atención estándar (donde las personas son se visitan como pacientes ambulatorios, pero sus necesidades de apoyo están menos claramente definidas) para las personas con enfermedades mentales graves.
Búsqueda de la evidencia
Se realizaron búsquedas electrónicas de ensayos controlados aleatorizados que compararon la MCI con la atención estándar o no MCI en 2009, 2012 y 2015.
Resultados
Se incluyeron 40 ensayos que implicaban a 7 524 pacientes. Los ensayos tuvieron lugar en Australia, Canadá, China, Europa y los Estados Unidos. Cuando el TI se comparó con la atención estándar, las personas del grupo de TI tuvieron significativamente más probabilidad de permanecer en el servicio, haber mejorado el funcionamiento general, conseguir un trabajo, obtener una vivienda y tener estancias más cortas en el hospital (especialmente, cuando habían tenido estancias previas muy largas en el hospital). Al comparar el TI con el tratamiento no intensivo, la única diferencia clara fue que los del grupo de TI tuvieron una probabilidad mayor de seguir recibiendo atención.
Conclusiones
Ninguna evidencia de las medidas de resultado principales de interés fue de calidad alta; en el mejor de los casos, la evidencia fue de calidad moderada. Además, los sistemas de asistencia sanitaria y de apoyo social de los países en los que se realizaron los estudios eran muy diferentes, por lo que resultaba difícil llegar a conclusiones generales válidas. Asimismo, no fue posible utilizar gran parte de los datos sobre la calidad de vida y la satisfacción de los pacientes y los cuidadores porque los ensayos utilizaron muchas escalas diferentes para medir estos resultados, algunos de los cuales no fueron validados. El desarrollo de una escala global y su validación sería muy beneficioso para la producción de los servicios que la gente prefiere.
(Resumen en lenguaje sencillo preparado inicialmente para esta revisión por Janey Antoniou de RETHINK, Reino Unido (rethink.org))
En base a evidencia de calidad muy baja a moderada, el TI es efectivo para mejorar muchos resultados relevantes para las personas con enfermedades mentales graves. En comparación con la atención estándar, el TI puede reducir la hospitalización y aumentar la retención en la atención. También mejoró el funcionamiento social a nivel global, aunque el efecto del TI sobre el estado mental y la calidad de vida sigue siendo incierto. El Tratamiento Intesivo de casos es al menos valioso para las personas con enfermedades mentales severas en el subgrupo de aquellos con un alto nivel de hospitalización (alrededor de cuatro días al mes en los últimos dos años). Los modelos de Tratamiento Intensivo de casos con una alta fidelidad a la organización original del equipo del modelo TCE fueron más eficaces para reducir el tiempo de hospitalización.
No está claro, sin embargo, cuál es el beneficio que proporciona el TI aparte del enfoque menos formal del tratamiento no intensivo.
No creemos que sea justificable la realización de ensayos adicionales que comparen el TI actual con la atención estándar o con el tratamiento no intensivo, aunque actualmente no se conoce ninguna revisión que compare el tratamiento no intensivo con la atención estándar, la cual debería realizarse.
El tratamiento intensivo (TI) es un programa comunitario de atención, que procura prestar asistencia a largo plazo a los pacientes con enfermedades mentales graves que no requieren el ingreso inmediato al hospital. El TI evolucionó a partir de dos modelos originales de atención extrahospitalarios, el tratamiento comunitario enérgico (TCE) (Assertive Community Treatment) y el tratamiento de casos (TC) (Case Management), donde el TI recalca la importancia del número pequeño de casos (menos de 20) y el aporte de alta intensidad.
Evaluar los efectos del TI como medio de atención de personas con enfermedades mentales graves en la comunidad en comparación con las personas que no reciben TI (con un número de casos superior a 20) y con la atención comunitaria estándar. No se distinguió entre los modelos de TI. Además, evaluar si el efecto del tratamiento intensivo en la hospitalización (número medio de días por mes en el hospital) está influenciado por la fidelidad de la intervención al modelo de tratamiento comunitario enérgico y por la tasa de uso de hospitales en el ámbito donde se realizó el ensayo (nivel inicial de uso de hospitales).
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) (última actualización: 10 de abril de 2015).
Todos los ensayos clínicos aleatorizados relevantes que se centran en personas con enfermedad mental grave, de 18 a 65 años de edad y tratadas en el ámbito de la atención comunitaria, en los que se compara el TI con la atención no TI o la atención estándar.
Al menos dos revisores seleccionaron de forma independiente los ensayos, evaluaron la calidad y extrajeron los datos. Para los resultados binarios, se calculó el cociente de riesgos (CR) y su intervalo de confianza (IC) del 95%, y el análisis fue de intención de tratar. Para los datos continuos, se calculó la diferencia media (DM) entre los grupos y su IC del 95%. Para los análisis, se empleó un modelo de efectos aleatorios.
Se realizó un análisis de metarregresión de efectos aleatorios para examinar la asociación de la fidelidad de la intervención al modelo de TCE y la tasa del uso de hospitales en el ámbito donde se realizó el ensayo con el efecto del tratamiento. Se evaluó la calidad general para los resultados clínicamente importantes mediante el enfoque GRADE y se investigó el posible riesgo de sesgo en los ensayos incluidos.
La actualización de 2016 incluyó dos estudios más (n = 196) y más publicaciones con datos adicionales para cuatro estudios ya incluidos. Por lo tanto, la revisión actualizada incluye 7 524 participantes de 40 ensayos controlados aleatorizados (ECA). Se encontraron datos relevantes para dos comparaciones: TI versus atención estándar, y TI versus no TI. La mayoría de los estudios tuvieron un alto riesgo de informes selectivos. Ningún estudio proporcionó datos para la recaída o una mejoría importante del estado mental.
1. TI versus atención estándar
Cuando se comparó el TI con la atención estándar para el uso del servicio de resultados, el TI redujo levemente el número de días en el hospital por mes (n = 3 595, 24 ECA, DM -0,86; IC del 95%: -1,37 a -0,34; evidencia de calidad baja). De manera similar, para el estado global de resultado, el TI redujo el número de personas que abandonaron el ensayo antes de tiempo (n = 1798; 13 ECA; CR 0,68; IC del 95%: 0,58 a 0,79; evidencia de calidad baja). Para los eventos adversos del resultado, la evidencia mostró que el TI puede hacer poca o ninguna diferencia en la reducción de la muerte por suicidio (n = 1 456; 9 ECA; CR 0,68; IC del 95%: 0,31 a 1,51; evidencia de calidad baja). Además, para el resultado del funcionamiento social, hubo incertidumbre acerca del efecto del TI sobre el desempleo debido a la evidencia de calidad muy baja (n = 1129; cuatro ECA; RR 0,70; IC del 95%: 0,49 a 1,0; evidencia de calidad muy baja).
2. TI versus tratamiento no intensivo
Cuando se comparó el TI con el no TI para el uso de los servicios de resultado, hubo evidencia de calidad moderada de que el TI probablemente hace poca o ninguna diferencia en el número promedio de días de hospitalización por mes (n = 2 220; 21 ECA; DM -0,08; IC del 95%: -0,37 a 0,21; evidencia de calidad moderada) o en el número promedio de ingresos (n = 678; un ECA; DM -0,18; IC del 95%: -0,41 a 0,05; evidencia de calidad moderada) comparada) en comparación con el no TI. De manera similar, los resultados mostraron que el TI puede reducir el número de participantes que abandonan la intervención de forma temprana (n = 1 970, 7 ECA, CR 0,70; IC del 95%: 0,52 a 0,95; evidencia de calidad baja) y que el TI puede hacer poca o ninguna diferencia en la reducción de la muerte por suicidio (n = 1152; 3 ECA, CR 0,88; IC del 95%: 0,27 a 2,84; evidencia de calidad baja). Finalmente, para el resultado del funcionamiento social, hubo incertidumbre acerca del efecto del TI sobre el desempleo en comparación con el no TI (n = 73; un ECA; CR 1,46; IC del 95%: 0,45 a 4,74; evidencia de calidad muy baja).
3. Fidelidad al TCE
En la metarregresión se encontró que i.) cuanto más se adhiere el TI al modelo de TCE, es mejor para reducir la estancia hospitalaria (coeficiente variable de “fidelidad de organización” -0,36, 95; IC: -0,66 a -0,07); y ii.) cuanto mayor es el uso de hospitales al inicio en la población, mejor es el TI para reducir la estancia hospitalaria (coeficiente variable del “uso de hospitales al inicio” -0,20, 95; IC: -0,32 a -0,10). La combinación de estas dos variables en el modelo, “fidelidad de organización” ya no es significativa, pero el resultado del “uso de hospitales al inicio” aún influye significativamente en la duración de la estancia hospitalaria (coeficiente de regresión -0,18, 95; IC: -0,29 a -0,07; p = 0,0027).
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