Efectividad y relación entre costo y efectividad de los servicios de cuidados paliativos domiciliarios para los adultos con enfermedades en estadios avanzados y sus cuidadores

Cuando los pacientes se enfrentan a la perspectiva de fallecer debido a una enfermedad en estadio avanzado, la mayoría prefiere hacerlo en su domicilio. No obstante, en muchos países de todo el mundo tienen grandes probabilidades de fallecer en el hospital. Se revisaron todos los estudios conocidos que evaluaron los servicios de cuidados paliativos domiciliarios, es decir, equipos de profesionales sanitarios de atención domiciliaria especializados y experimentados en el control de una amplia gama de problemas asociados con enfermedades en estadios avanzados (físicos, psicológicos, sociales, espirituales). Se procuró ver si estos servicios marcan una diferencia en las perspectivas de los pacientes de fallecer en su domicilio, pero también ver si influyen en otros aspectos importantes de los pacientes hacia el final de la vida, como los síntomas (p.ej., dolor) y la aflicción familiar. También se comparó la repercusión de la atención en los costos. Sobre la base de 23 estudios que incluían a 37 561 pacientes y 4042 familiares a cargo de la atención, se halló que cuando un paciente con una enfermedad en estadio avanzado recibe cuidados paliativos domiciliarios, se duplican las perspectivas de fallecer en el domicilio. Los servicios de cuidados paliativos domiciliarios también ayudan a reducir la carga de los síntomas que los pacientes pueden experimentar como resultado de la enfermedad en estadio avanzado, sin aumentar la aflicción de los familiares a cargo de la atención después de la muerte del paciente. En estas circunstancias, se debe ofrecer cuidados paliativos domiciliarios a los pacientes que desean fallecer en su hogar. Aún se pueden mejorar los servicios de cuidados paliativos domiciliarios y aumentar los beneficios para los pacientes y sus familiares sin aumentar los costos.

Conclusiones de los autores: 

Los resultados aportan pruebas claras y fiables de que los cuidados paliativos domiciliarios aumentan las probabilidades de que los pacientes fallezcan en el domicilio y reducen la carga de los síntomas, en particular para los pacientes con cáncer, sin repercutir en la aflicción de los cuidadores. Lo anterior justifica proporcionar cuidados paliativos domiciliarios a los pacientes que desean fallecer en su hogar. Se necesita más investigación para estudiar la relación entre costo y efectividad, especialmente para los pacientes con enfermedades no malignas, evaluar el lugar de fallecimiento y los resultados apropiados que son sensibles al cambio y válidos en estas poblaciones, y para comparar diferentes modelos de cuidados paliativos domiciliarios en estudios con poder estadístico suficiente.

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Antecedentes: 

Las pruebas extensas muestran que más del 50% de los pacientes prefieren ser atendidos y fallecer en su domicilio siempre que las circunstancias permitan la elección. A pesar de los notables esfuerzos y políticas, un tercio o menos de todas las muertes tienen lugar en el domicilio en muchos países del mundo.

Objetivos: 

1. Cuantificar el efecto de los servicios de cuidados paliativos domiciliarios para los pacientes adultos con enfermedades en estadios avanzados y los familiares a cargo de la atención en las probabilidades de los pacientes de fallecer en el domicilio; 2. evaluar la efectividad clínica de los servicios de cuidados paliativos domiciliarios en otros resultados para los pacientes y sus cuidadores como el control de los síntomas, la calidad de vida, el sufrimiento de los cuidadores y la satisfacción con la atención; 3. comparar el uso de los recursos y los costos asociados con estos servicios; 4. evaluar y resumir críticamente las pruebas actuales acerca de la relación costo y efectividad.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en 12 bases de datos electrónicas hasta noviembre 2012. Se verificaron las listas de referencias de todos los estudios incluidos, 49 revisiones sistemáticas relevantes, cuatro libros de texto básicos y resúmenes de congresos recientes. Se estableció contacto con 17 expertos e investigadores para los datos no publicados.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA), ensayos clínicos controlados (ECC), estudios controlados del tipo antes y después (before and after studies) (CAD) y las series de tiempo interrumpido (STI) que evaluaron la repercusión de los servicios de cuidados paliativos domiciliarios en los resultados para los adultos con enfermedades en estadios avanzados o los familiares a cargo de la atención, o ambos.

Obtención y análisis de los datos: 

Un autor de la revisión evaluó los títulos y resúmenes identificados. Dos revisores independientes realizaron la evaluación de todos los estudios potencialmente relevantes, la extracción de datos y la evaluación de la calidad metodológica. Cuando fue apropiado, se realizó el metanálisis y se calcularon los números necesarios a tratar para obtener un beneficio (NNTB) para el resultado primario (fallecer en el domicilio).

Resultados principales: 

Se identificaron 23 estudios (16 ECA, seis de alta calidad) que incluyeron a 37 561 participantes y 4042 familiares a cargo de la atención, en gran parte con cáncer, pero también con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), VIH/SIDA y esclerosis múltiple (EM), entre otras enfermedades. El metanálisis demostró mayores probabilidades de fallecer en el domicilio (odds ratio [OR] 2,21; IC del 95%: 1,31 a 3,71; Z = 2,98, valor de P = 0,003; Chi2= 20,57; grados de libertad [gl] = 6, valor de p = 0,002; I2 = 71%; NNTB 5; IC del 95%: 3 a 14 [siete ensayos con 1222 participantes, tres de alta calidad]). Además, la síntesis narrativa mostró pruebas de efectos beneficiosos pequeños, pero estadísticamente significativos de los servicios de cuidados paliativos domiciliarios en comparación con la atención habitual al reducir la carga de los síntomas para los pacientes (tres ensayos, dos de alta calidad y un CAD con 2107 participantes) y ningún efecto en la aflicción de los cuidadores (tres ECA, dos de alta calidad y un CAD con 2113 cuidadores). Las pruebas sobre la relación entre costo y efectividad (seis estudios) no son concluyentes.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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