Retiro versus continuación de los fármacos antipsicóticos crónicos para los síntomas conductuales y psicológicos en pacientes de edad avanzada con demencia

Esta traducción está desactualizada. Por favor, haga clic aquí para ver la versión en inglés más reciente de esta revisión.

Los pacientes con demencia a menudo presentan problemas conductuales que pueden ser difíciles de tratar para los cuidadores. Los fármacos antipsicóticos se prescriben con frecuencia para controlar los síntomas y ayudar a controlar la conducta difícil. Muchos pacientes con demencia reciben estos fármacos durante períodos prolongados. Esta revisión investiga si es posible el retiro del tratamiento antipsicótico a largo plazo en los pacientes de edad avanzada con demencia que presentan síntomas conductuales (a menudo llamados síntomas neurosiquiátricos o SNS). Estos síntomas incluyen agitación, agresión, alucinaciones, ansiedad, apatía, depresión, delirios (creencias que no pueden ser ciertas), deambulación errante, repetición de palabras o sonidos y gritos. Nueve estudios con 606 participantes proporcionaron datos para la revisión. En su mayoría, los participantes vivían en residencias de ancianos, pero algunos eran pacientes ambulatorios. Los estudios difirieron considerablemente en los participantes, los métodos y los resultados, por lo que no fue posible combinar numéricamente la mayoría de los datos.

Las pruebas indican que a los pacientes de edad avanzada en residencias de ancianos o a los pacientes ambulatorios con demencia se les pueden retirar los antipsicóticos a largo plazo sin efectos perjudiciales sobre la conducta. Se requiere precaución en los pacientes de edad avanzada en residencias de ancianos con SNS más graves, ya que dos estudios indican que los síntomas en estos pacientes podrían empeorar si se les retira la medicación antipsicótica. Además, un estudio indicó que los pacientes de edad avanzada con demencia y psicosis o agitación y una buena respuesta al tratamiento antipsicótico durante varios meses podrían recaer después de la interrupción de la medicación antipsicótica. No se sabe si hay efectos beneficiosos del retiro sobre los procesos intelectuales, la calidad de vida o la capacidad para realizar las tareas cotidianas ni si el riesgo de eventos perjudiciales se reduce con el retiro del fármaco. Un estudio indica que los pacientes de edad avanzada con demencia que continúan con los antipsicóticos quizás mueran antes.

Se recomienda que los programas que tienen como objetivo retirar los antipsicóticos a largo plazo a los pacientes de edad avanzada en residencias de ancianos, se incorporen a la práctica clínica habitual, especialmente si los SNS no son graves. Se necesitan más estudios de investigación para identificar a los pacientes en los cuales no está indicado el retiro y con el tratamiento antipsicótico a largo plazo se debe sopesar el riesgo de recaída contra el riesgo de eventos adversos.

Conclusiones de los autores: 

Los hallazgos indican que a muchos pacientes de edad avanzada con demencia por Alzheimer y SNS se les puede retirar la medicación antipsicótica crónica sin efectos perjudiciales sobre la conducta. Todavía es incierto si el retiro tiene efectos beneficiosos para la cognición o el estado psicomotor, pero los resultados de esta revisión indican que los programas de interrupción se podrían incorporar a la práctica habitual. Sin embargo, dos estudios en pacientes cuya agitación o psicosis había respondido bien anteriormente al tratamiento antipsicótico encontraron un aumento en el riesgo de recaída o un tiempo más corto hasta la recaída después de la interrupción. Otros dos estudios indican que los pacientes con SNS más graves al inicio se podrían beneficiar de la continuación de la medicación antipsicótica. En estos pacientes, el retiro podría no ser recomendable.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

Los agentes antipsicóticos se utilizan con frecuencia para tratar los síntomas neurosiquiátricos (SNS) en la demencia, aunque la bibliografía es escéptica acerca de su uso a largo plazo para esta indicación. Su efectividad es limitada y existe preocupación acerca de los efectos adversos, que incluyen una mortalidad mayor con el uso a largo plazo. Cuando han fracasado las estrategias conductuales y se instituye la farmacoterapia se recomiendan intentos regulares de retirar estos fármacos. Los médicos, el personal de enfermería y las familias de los pacientes de edad avanzada con demencia suelen ser reacios a intentar interrumpir el uso de los fármacos antipsicóticos por temor al deterioro de los SNS. Se han propuesto estrategias para reducir el uso de los antipsicóticos, pero todavía no se ha realizado una revisión sistemática de las intervenciones dirigidas al retiro de los agentes antipsicóticos en pacientes de edad avanzada con demencia.

Objetivos: 

Evaluar si el retiro de los agentes antipsicóticos tiene éxito en pacientes de edad avanzada con demencia en contextos comunitarios o residencias de ancianos, enumerar las diferentes estrategias para el retiro de los agentes antipsicóticos en los pacientes de edad avanzada con demencia y SNS y medir los efectos del retiro de los agentes antipsicóticos sobre la conducta.

Estrategia de búsqueda (: 

El 23 de noviembre de 2012 se hicieron búsquedas en ALOIS, el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group) (CDCIG), The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, LILACS, en los registros de ensayos clínicos y en fuentes de literatura gris. La búsqueda incluyó los siguientes términos: "antipsychotic"* OR "neuroleptic"* OR "phenothiazines" OR "butyrophenones" OR "risperidone" OR "olanzapine" OR "haloperidol" OR "prothipendyl" OR "methotrimeprazine" OR "clopenthixol" OR "flupenthixol" OR "clothiapine" OR "metylperon" OR "droperidol" OR "pipamperone" OR "benperidol" OR "bromperidol" OR "fluspirilene" OR "pimozide" OR "penfluridol" OR "sulpiride" OR "veralipride" OR "levosulpiride" OR "sultopride" OR "aripiprazole" OR "clozapine" OR "quetiapine" OR "thioridazine" combinados con términos como "discontinu"* OR "withdraw"* OR "cessat"* OR "reduce"* OR "reducing" OR "reduct"* OR "taper"* OR "stop"*.

ALOIS contiene registros de todas las bases de datos principales de atención sanitaria (The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, LILACS), así como de muchos registros de ensayos clínicos y fuentes de literatura gris.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorios controlados con placebo que compararan una estrategia de retiro de los antipsicóticos con la continuación de los antipsicóticos en pacientes con demencia.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres revisores de forma independiente evaluaron los ensayos para inclusión, calificaron su riesgo de sesgo y extrajeron los datos.

Resultados principales: 

Se incluyeron nueve ensayos con 606 participantes asignados al azar. Siete ensayos se realizaron en residencias de ancianos, un ensayo en un contexto de pacientes ambulatorios y uno en ambos contextos. En estos ensayos, se retiraron diferentes tipos de antipsicóticos prescritos a diferentes dosis. Se utilizaron esquemas de retiros abruptos y graduales. El riesgo de sesgo de los estudios incluidos generalmente fue bajo con respecto al cegamiento y al informe de resultados y poco claro para los procedimientos de asignación al azar y reclutamiento de los participantes.

Hubo una variedad amplia de medidas de resultado. Los resultados primarios de eficacia fueron el éxito del retiro (es decir, los que se mantuvieron en el estudio sin antipsicóticos) y los SNS. Ocho de nueve ensayos no informaron diferencias significativas generales entre los grupos en cuanto a los resultados primarios, aunque en un estudio piloto realizado en pacientes con psicosis y agitación que habían respondido al haloperidol, el tiempo hasta la recaída fue significativamente más corto en el grupo de interrupción (Chi2 = 4,1; valor de p = 0,04). El noveno ensayo incluyó pacientes con psicosis o agitación que habían respondido bien al tratamiento con risperidona durante cuatro a ocho meses e informó que la interrupción provocó un aumento en el riesgo de recaída, o sea, un aumento en la puntuación principal del Neuropsychiatric Inventory (NPI) del 30% o mayor (valor de p = 0,004; cociente de riesgos instantáneos [CRI] 1,94; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,09 a 3,45 a los cuatro meses). El único resultado que fue posible agrupar fue la puntuación total del NPI, utilizada en dos estudios. En este resultado, no hubo diferencias significativas entre los pacientes a los que se les retiraron los antipsicóticos y los que todavía los utilizaban a los tres meses (diferencia de medias [DM] -1,49; IC del 95%: -5,39 a 2,40). Estos dos estudios informaron análisis de subgrupos según la puntuación inicial del NPI (14 o menos versus > 14). En un estudio, los pacientes con síntomas más leves al inicio presentaron significativamente menos agitación a los tres meses en el grupo de interrupción (agitación según el NPI, prueba U de Mann-Whitney z = 2,4; valor de p = 0,018). En ambos estudios, hubo pruebas de deterioro conductual significativo en los pacientes con SNS iniciales más graves a los que se les retiraron los antipsicóticos (Chi2 = 6,8; valor de p = 0,009 para la puntuación de síntoma marcado en un estudio).

Los estudios individuales no informaron diferencias significativas entre los grupos sobre otro resultado, excepto un ensayo que encontró una diferencia significativa en una medida de fluidez verbal que favoreció a la interrupción. La mayoría de los ensayos carecieron de poder estadístico para detectar diferencias clínicamente importantes entre los grupos.

Los eventos adversos no se evaluaron de forma sistemática. En un ensayo, hubo un aumento no significativo de la mortalidad en los pacientes que continuaron el tratamiento antipsicótico (5% al 8% mayor que con placebo, según la población analizada, medida a los 12 meses). Esta tendencia se tornó significativa tres años después de la asignación al azar, pero debido al abandono y a la incertidumbre acerca del uso de los antipsicóticos en este período de seguimiento este resultado se debe interpretar con precaución.

Share/Save