Se necesitan más ensayos para encontrar el método óptimo de oclusión vascular en la resección hepática

Se necesitan más ensayos para encontrar el método óptimo de oclusión vascular en la resección hepática

Más de 1000 resecciones hepáticas electivas (cirugías programadas) se realizan anualmente sólo en el Reino Unido. Cuando se realiza la resección hepática, la entrada de sangre al hígado puede bloquearse (oclusión vascular), de ese modo se reduce potencialmente la pérdida de sangre. Cuando se emplea durante la resección hepática, la oclusión vascular generalmente se logra al ocluir la arteria hepática y la vena portal (vasos sanguíneos que proveen de sangre al hígado) ya sea en forma continua o intermitente (cuando se realizan en períodos variables de oclusión y ninguna oclusión en ciclos hasta que se completa la resección hepática). Esto se llama pinzamiento de la tríada portal. Sin embargo, existen muchas variaciones de esta técnica. Estos incluyen la exclusión vascular hepática, dónde además de la oclusión de la arteria hepática y la vena portal, las venas que drenan sangre del hígado se ocluyen con la intención de lograr una mayor disminución de la pérdida de sangre; la oclusión de entrada selectiva cuando se ocluyen sólo los vasos que irrigan la porción del hígado a resecar; y el preacondicionamiento isquémico, donde para preparar el hígado para la falta de flujo sanguíneo se realiza una oclusión vascular breve, luego de la cual se restablece el flujo sanguíneo (reperfusión). Esta revisión tiene como finalidad evaluar los diferentes métodos de oclusión vascular en la resección hepática.

En esta revisión se incluyeron diez ensayos que incluyeron a 657 pacientes. Todos tuvieron alto riesgo de sesgo (error sistemático) y de influencia del azar (error aleatorio). Sólo se incluyeron uno o dos ensayos en cada comparación. No hubo diferencias en mortalidad, insuficiencia hepática o complicaciones postoperatorias entre las comparaciones. La oclusión vascular hepática no reduce la necesidad de transfusión de sangre. Reduce el gasto cardíaco (cantidad de sangre bombeada por el corazón en un segundo) y aumenta la resistencia vascular sistémica (resistencia al flujo de sangre en los vasos), que puede tener problemas potenciales en pacientes con trastornos cardiacos.

Aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de la insuficiencia hepática entre el pinzamiento continuo de la tríada portal y el pinzamiento intermitente de la tríada portal (5/60; 8,5% versus 0/61), la mayoría de los casos ocurrieron en pacientes con enfermedades hepáticas crónicas que experimentaron resecciones hepáticas mediante el pinzamiento continuo de la tríada portal.

No hubo beneficios en la oclusión de entrada selectiva comparada con el pinzamiento de la tríada portal. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de insuficiencia hepática entre los dos grupos (4/41; 9,8% versus 0/39), pero todos los pacientes con insuficiencia hepática ocurrieron en el grupo de oclusión de entrada selectiva.

No hubo diferencias significativas en los resultados importantes entre los diferentes métodos de pinzamiento intermitente de la tríada portal o entre el preacondicionamiento isquémico seguido de la oclusión vascular continua y la oclusión vascular intermitente en pacientes no cirróticos sometidos a resecciones hepáticas.

Se necesitan más ensayos aleatorios de bajo riesgo de sesgo para determinar la técnica óptima de la oclusión vascular.

Conclusiones de los autores: 

En la resección hepática electiva, la oclusión vascular hepática no puede recomendarse en lugar del pinzamiento de la tríada portal. El pinzamiento intermitente de la tríada portal parece ser mejor que el pinzamiento continuo de la tríada portal al menos en pacientes con enfermedad hepática crónica. No existen pruebas para apoyar la oclusión de entrada selectiva en lugar del pinzamiento de la tríada portal. No puede precisarse el método óptimo para el pinzamiento de la tríada portal intermitente. No existen pruebas para las diferencias entre el preacondicionamiento isquémico seguido de oclusión vascular y la oclusión vascular intermitente para la resección hepática en pacientes con hígados no cirróticos. Se necesitan más ensayos aleatorios de bajo riesgo de sesgo para determinar la técnica óptima de la oclusión vascular.

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Antecedentes: 

La oclusión vascular se usa para reducir la pérdida de sangre durante la cirugía de resección hepática. Se han sugerido diversos métodos de oclusión vascular.

Objetivos: 

Comparar los beneficios y los riesgos de diferentes métodos de oclusión vascular durante la resección hepática electiva.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) en The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE y en Science Citation Index Expanded hasta agosto 2008.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios que comparaban diferentes métodos de oclusión vascular durante las resecciones hepáticas electivas (independientemente del idioma o el estado de publicación).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores evaluaron los ensayos para su inclusión y extrajeron los datos de manera independiente. Se calculó el cociente de riesgos o la diferencia de medias con intervalos de confianza del 95% mediante los modelos de efectos fijos y los de efectos aleatorios, basados en análisis de intención de tratar o de datos disponibles.

Resultados principales: 

Diez ensayos con 657 pacientes incluidos compararon diferentes métodos de oclusión vascular. Todos los ensayos eran de riesgo de sesgo elevado. Sólo se incluyeron uno o dos ensayos en cada comparación. No hubo diferencias estadísticamente significativas de mortalidad, insuficiencia hepática u otra morbilidad entre las comparaciones.

La oclusión vascular hepática no reduce la necesidad de transfusión de sangre. Reduce el gasto cardíaco y aumenta la resistencia vascular sistémica. En la comparación entre el pinzamiento continuo de la tríada portal y el pinzamiento intermitente de la tríada portal, cuatro de las cinco insuficiencias hepáticas ocurrieron en los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas que fueron sometidos a resecciones hepáticas mediante el pinzamiento continuo de la tríada portal. En la comparación entre la oclusión de entrada selectiva y el pinzamiento de la tríada portal, los cuatro pacientes con insuficiencia hepática ocurrieron en el grupo de oclusión de entrada selectiva. No se encontraron diferencias en las otras medidas de resultado importantes en las comparaciones.

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