Antagonistas del factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) para el edema macular diabético

¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue determinar cuál es el mejor tipo de fármaco antagonista del factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) para el edema macular diabético (EMD) dos años después del inicio del tratamiento.

Mensajes clave
Es posible que no existan diferencias clínicamente importantes en los desenlaces visuales entre los medicamentos anti-VEGF para personas con EMD a los dos años, aunque sí se encontraron diferencias en el efecto de los medicamentos en cuanto al grosor de la retina. No hay evidencia de que algún medicamento aumente el riesgo de muerte o de episodios cardiovasculares graves en comparación con el control.

¿Qué es el edema macular diabético?
El tejido sensible a la luz situado en la parte posterior del ojo se denomina retina. El área central de la retina se llama mácula. Las personas con diabetes pueden desarrollar problemas en la retina, conocidos como retinopatía. Algunas personas con retinopatía diabética también pueden desarrollar edema (inflamación o engrosamiento) en la mácula. El EMD es una complicación común de la retinopatía diabética y puede dar lugar a la pérdida de la visión.

¿Cómo se trata el edema macular diabético?
Un tipo de tratamiento para el EMD es el anti-VEGF. Este tipo de medicamento se administra mediante una inyección en el ojo. Puede reducir la inflamación en la parte posterior del ojo y prevenir la pérdida de la visión. Estos medicamentos pueden tener efectos no deseados, sobre todo relacionados con los vasos sanguíneos del resto del cuerpo.

¿Qué se quiso averiguar?
La versión anterior de esta revisión encontró pequeñas diferencias en los efectos entre los medicamentos anti-VEGF al año, que probablemente no fueron clínicamente significativas. En esta actualización, se investigó si existían diferencias en la eficacia y la seguridad después de dos años.

¿Qué se hizo?
Se incluyeron todos los estudios que compararon los medicamentos anti-VEGF entre sí o con el control y se resumieron los datos a los dos años.

¿Qué se encontró?
Se encontraron 23 estudios relevantes. Trece eran estudios patrocinados por la industria procedentes de EE. UU., Europa o Asia. Diez estudios no recibieron financiación de la industria y procedían de EE. UU., Europa, Oriente Medio y Sudamérica.

Se obtuvieron resultados a los dos años para los medicamentos ranibizumab, bevacizumab, aflibercept y brolucizumab. Un estudio investigó el conbercept, pero este medicamento solo está aprobado en China. Solo se dispuso de resultados al año para el medicamento más reciente, el faricimab. Estos medicamentos anti-VEGF se compararon con ningún tratamiento, tratamiento simulado, tratamiento con láser o entre sí. Las personas que participaron en los estudios recibieron los medicamentos todos los meses durante los primeros tres a seis meses, y después con menos frecuencia. Las decisiones sobre el tratamiento a largo plazo se basaron en la agudeza visual o en la observación del fondo del ojo.

Se encontró que todos los medicamentos anti-VEGF previenen la pérdida visual y pueden mejorar la visión en personas con EMD, sin diferencias importantes en la visión a los dos años entre aflibercept, bevacizumab, brolucizumab y ranibizumab, aunque aflibercept y brolucizumab producen un mejor control de la inflamación de la retina que otros medicamentos.

No hubo evidencia de que estos medicamentos aumenten el riesgo de muerte o de episodios cardiovasculares, pero la calidad de esta evidencia fue deficiente.

¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Pocos estudios proporcionaron datos que compararan los medicamentos anti-VEGF a los dos años, y las estimaciones a menudo fueron poco precisas.

¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?
Se buscaron estudios que se hubieran publicado hasta el 6 de octubre de 2021.

Conclusiones de los autores: 

Existe evidencia limitada de la eficacia comparativa y la seguridad de los fármacos anti-VEGF más allá de un año de seguimiento. No se encontraron diferencias clínicamente importantes en los desenlaces visuales a los 24 meses en las personas con EMD, aunque hubo diferencias en el cambio del GCR. No se encontró evidencia de que algún fármaco aumente la mortalidad por todas las causas en comparación con el control, pero las estimaciones fueron muy imprecisas. La evidencia de los ECA podría no aplicarse a la práctica real, en la que las personas que necesitan tratamiento antiangiogénico suelen estar deficientemente tratadas, y los individuos expuestos a estos fármacos podrían estar menos sanos que los participantes de los ensayos.

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Antecedentes: 

El edema macular diabético (EMD) es una complicación frecuente de la retinopatía diabética. El tratamiento antiangiogénico con antagonistas del factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) puede reducir el edema, mejorar la visión y prevenir la pérdida adicional de la visión. Estos fármacos han reemplazado a la fotocoagulación con láser como el estándar de atención para personas con EMD. En la actualización anterior de esta revisión, se encontró evidencia de calidad moderada de que, a los 12 meses, el aflibercept fue ligeramente más eficaz que el ranibizumab y el bevacizumab para mejorar la visión de las personas con EMD, aunque la diferencia podría haber sido clínicamente insignificante (menos de 0,1 logaritmo del ángulo mínimo de resolución [logMAR], o cinco letras del Early Treatment Diabetic Retinopathy Study [ETDRS], o una línea del ETDRS).

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión actualizada fue comparar la eficacia y la seguridad de los diferentes fármacos anti-VEGF en ECA con un seguimiento más prolongado (24 meses).

Métodos de búsqueda: 

El 8 de julio de 2022 se realizaron búsquedas en diversas bases de datos electrónicas.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon cualquier fármaco antiangiogénico con un mecanismo de acción anti-VEGF versus otro fármaco anti-VEGF, otro tratamiento, tratamiento simulado o ningún tratamiento en personas con EMD.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizó la metodología Cochrane estándar para el metanálisis pareado y se reforzó esta evidencia mediante métodos de metanálisis en red (MAR). Para todos los análisis se utilizó el paquete de metanálisis “en red” de Stata. Se utilizó la aplicación web CINeMA (Confidence in Network Meta-Analysis, por su nombre en inglés) para calificar la certeza de la evidencia.

Resultados principales: 

Se incluyeron 23 estudios (13 con financiación de la industria) que reclutaron a 3513 personas con EMD (mediana del grosor central de la retina [GCR] 460 micrones; rango intercuartil [RIC]: 424 a 482) y pérdida moderada de la visión (mediana de la agudeza visual con la mejor corrección [AVMC] 0,48 logMAR; RIC: 0,42 a 0,55). Un estudio que investigó ranibizumab versus tratamiento simulado y un estudio que reclutó principalmente a personas con EMD subclínica y AVMC normal no fueron adecuados para su inclusión en el MAR de eficacia.

En consonancia con la actualización anterior de esta revisión, se administró el ranibizumab como fármaco de referencia para la eficacia, y el control (incluidos el láser, la observación y el tratamiento simulado) como referencia para la seguridad sistémica.

Ocho ensayos proporcionaron datos sobre el desenlace principal (cambio en la AVMC a los 24 meses, en logMAR: cuanto más bajo, mejor). No se encontró evidencia de una diferencia entre las siguientes intervenciones y el ranibizumab solo: aflibercept (diferencia de medias [DM] -0,05 logMAR; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,12 a 0,02; certeza moderada); bevacizumab (DM -0,01 logMAR; IC del 95%: -0,13 a 0,10; certeza baja); brolucizumab (DM 0,00 logMAR; IC del 95%: -0,08 a 0,07; certeza baja), ranibizumab más láser diferido (DM 0,00 logMAR; IC del 95%: -0,11 a 0,10; certeza baja) y ranibizumab más láser inmediato (DM 0,03 logMAR; IC del 95%: -0,04 a 0,09; certeza muy baja). 

También se analizó el cambio de la AVMC a los 12 meses y se halló evidencia de certeza moderada de una mayor eficacia con brolucizumab (DM -0,07 logMAR; IC del 95%: -0,10 a -0,03 logMAR), faricimab (DM -0,08 logMAR; IC del 95%: -0,12 a -0,05) y aflibercept (DM -0,07 logMAR; IC del 95%: -0,10 a -0,04) en comparación con ranibizumab solo, pero la diferencia podría ser clínicamente insignificante. 

En comparación con el ranibizumab solo, el MAR de seis ensayos no mostró evidencia de una diferencia con aflibercept (certeza moderada), bevacizumab (certeza baja) o ranibizumab con láser inmediato (certeza muy baja) o diferido (certeza baja) con respecto a la mejoría en tres o más líneas del ETDRS a los 24 meses.

Hubo evidencia de certeza moderada de una mayor reducción del GCR a los 24 meses con brolucizumab (DM -23 micrones; IC del 95%: -65 a -19) y aflibercept (DM -26 micrones; IC del 95%: -53 a 0,9) en comparación con ranibizumab. Hubo evidencia de certeza moderada de una menor reducción del GCR con bevacizumab (DM 28 micrones; IC del 95%: 0 a 56), ranibizumab más láser diferido (DM 63 micrones; IC del 95%: 18 a 109) y ranibizumab más láser inmediato (DM 72 micrones; IC del 95%: 25 a 119) en comparación con ranibizumab solo.

Con respecto a la mortalidad por todas las causas en el seguimiento más largo disponible (20 ensayos), no se encontró evidencia de un mayor riesgo de muerte con ningún fármaco en comparación con el control, aunque los efectos fueron en la dirección de un aumento, y no fue posible descartar aumentos clínicamente relevantes. La certeza de esta evidencia fue baja para bevacizumab (razón de riesgos [RR] 2,10; IC del 95%: 0,75 a 5,88), brolucizumab (RR 2,92; IC del 95%: 0,68 a 12,58), faricimab (RR 1,91; IC del 95%: 0,45 a 8,00), ranibizumab (RR 1,26; IC del 95%: 0,68 a 2,34), y muy baja para conbercept (RR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 8,81) y aflibercept (RR 1,48; IC del 95%: 0,79 a 2,77). Las estimaciones de eventos tromboembólicos arteriales de la Antiplatelet Trialists Collaboration a los 24 meses no indicaron un aumento con ningún fármaco en comparación con el control, pero el MAR fue en general incoherente y la evidencia de certeza baja o muy baja.

Los eventos adversos oculares fueron poco frecuentes y escasamente informados, por lo que no fue posible evaluarlos en el MAR.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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