Administración de anestésicos locales intraabdominales en pacientes a los que se les realiza colecistectomía laparoscópica

Antecedentes

Entre el 10% y el 15% de la población occidental adulta presenta cálculos biliares. Entre el 1% y el 4% se tornan sintomáticos cada año. La extracción de la vesícula biliar (colecistectomía) es el tratamiento principal para los cálculos biliares sintomáticos. Solamente en los Estados Unidos se realizan más de medio millón de colecistectomías por año. En la actualidad la colecistectomía laparoscópica (extracción de la vesícula biliar a través de un pequeño orificio, también conocido como puerto) es el método preferido para realizar la colecistectomía. Aunque en general la colecistectomía laparoscópica se considera menos dolorosa que la cirugía abierta, el dolor es uno de los motivos importantes de retraso del alta después de la colecistectomía laparoscópica. La administración de anestésicos locales (fármacos que adormecen parte del cuerpo, similares a los utilizados por el dentista para evitar que los pacientes sientan dolor) en el vientre (abdomen) puede ser una manera efectiva de reducir el dolor después de la colecistectomía laparoscópica. Sin embargo, se desconocen los efectos beneficiosos y perjudiciales de la administración intraabdominal de anestésicos locales. Se intentó responder estas preguntas al examinar la bibliografía médica y obtener información de los ensayos clínicos aleatorios con respecto a los efectos beneficiosos y de otros diseños de estudio comparativos para los efectos perjudiciales relacionados con el tratamiento. Cuando se realizan correctamente, los estudios clínicos aleatorios proporcionan la información más exacta sobre el mejor tratamiento. Dos revisores buscaron en la literatura y obtuvieron información de los estudios, lo que minimizó los errores.

Características de los estudios

Se identificaron 58 ensayos, de los cuales 48 ensayos clínicos aleatorios que incluyeron 2849 pacientes a los que se les realizó colecistectomía laparoscópica contribuyeron con datos para uno o más resultados. En su mayoría los participantes de los ensayos eran pacientes con bajo riesgo anestésico a los que se les realizó colecistectomía laparoscópica planificada. La elección de si los participantes recibían anestésicos locales (o no) se determinó mediante un método similar a lanzar una moneda, de manera que los tratamientos se compararan en grupos de pacientes que fueran lo más similares posibles.

Resultados clave

No hubo muertes en los grupos de los ocho ensayos (446 participantes) que informaron este resultado. Los estudios informaron muy pocas o ninguna complicación grave en los grupos. No hubo complicaciones relacionadas con los anestésicos locales en casi 1000 participantes a los que se les administraron anestésicos locales intraabdominales en los diferentes ensayos que informaron este resultado. Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida, el tiempo necesario para volver a la actividad normal, o el tiempo necesario para volver a trabajar. Las diferencias pequeñas en la estancia hospitalaria entre los dos grupos fueron poco precisas. Las puntuaciones de dolor fueron menores en los participantes a los que se les administraron anestésicos locales intraabdominales en comparación con las de los participantes de los grupos control a las cuatro a ocho horas y a las nueve a 24 horas, medidas según la escala analógica visual (un gráfico que califica la cantidad de dolor en una escala de 1 a 10).

Calidad de la evidencia

Todos los ensayos tuvieron un alto riesgo de sesgo, es decir que existe la posibilidad de establecer conclusiones equivocadas que sobreestimen los efectos beneficiosos o subestimen los efectos perjudiciales de un método u otro debido a la forma de realizar los estudios. En general, la calidad de las pruebas fue muy baja.

Conclusiones

Las tasas de eventos adversos graves fueron bajas en los estudios que evaluaron la administración de anestésicos locales intraabdominales (pruebas de muy baja calidad). Hay pruebas de muy baja calidad de que la administración de anestésicos locales intraabdominales alivia el dolor en los pacientes con bajo riesgo anestésico a los que se les realiza colecistectomía laparoscópica planificada. Sin embargo, es probable que la importancia clínica de esta reducción del dolor sea pequeña.

Investigación futura

Se necesitan más ensayos. Dichos ensayos deben incluir resultados como la calidad de vida, el tiempo hasta el retorno a la actividad normal y el tiempo hasta el retorno al trabajo, que son importantes para los pacientes a los que se les realiza colecistectomía laparoscópica y para quienes financian el tratamiento.

Conclusiones de los autores: 

Los eventos adversos graves fueron poco frecuentes en los estudios que evaluaron la instilación anestésica local intraperitoneal (pruebas de muy baja calidad). Hay pruebas de muy baja calidad de que alivia el dolor en los pacientes con bajo riesgo anestésico a los que se les realiza colecistectomía laparoscópica electiva. Sin embargo, se desconoce la importancia clínica de esta reducción y es probable que sea pequeña. Se necesitan más ensayos clínicos aleatorios con bajo riesgo de errores sistemáticos y aleatorios. Dichos ensayos deben incluir en la evaluación resultados clínicos importantes como la calidad de vida y el tiempo hasta el retorno al trabajo.

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Antecedentes: 

Aunque en general la colecistectomía laparoscópica se considera menos dolorosa que la cirugía abierta, el dolor es uno de los motivos más importantes del retraso del alta después de la cirugía ambulatoria y provoca la estancia por una noche luego de la colecistectomía laparoscópica. Se desconoce la seguridad y la efectividad de la instilación anestésica local intraperitoneal en los pacientes a los que se les realiza colecistectomía laparoscópica.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la instilación intraperitoneal de agentes anestésicos locales en los pacientes a los que se les realiza colecistectomía laparoscópica.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE y Science Citation Index Expanded hasta marzo de 2013 para identificar ensayos clínicos aleatorios relevantes para esta revisión.

Criterios de selección: 

Solamente se consideraron para la revisión los ensayos clínicos aleatorios (independientemente del idioma, el cegamiento o el estado de publicación) que compararon instilación anestésica local intraperitoneal versus placebo, ninguna intervención o un control inactivo durante la colecistectomía laparoscópica con respecto a los efectos beneficiosos, aunque se consideraron los estudios cuasialeatorios y no aleatorios para los efectos perjudiciales relacionados con el tratamiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores obtuvieron los datos de forma independiente. Los datos se analizaron con el modelo de efectos fijos y de efectos aleatorios mediante el análisis con Review Manager 5. Para cada resultado, se calculó el cociente de riesgos (CR) o la diferencia de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se incluyeron 58 ensayos, de los cuales 48 ensayos con 2849 participantes asignados a instilación anestésica local intraperitoneal (1558 participantes) versus control (1291 participantes) contribuyeron con datos para uno o más de los resultados. Todos los ensayos, excepto uno con 30 participantes, tuvieron alto riesgo de sesgo. En su mayoría los ensayos solamente incluyeron pacientes con bajo riesgo anestésico a los que se les realizó colecistectomía laparoscópica electiva. Se utilizaron diversos agentes anestésicos locales intraperitoneales, pero la bupivacaína en forma líquida fue el anestésico local utilizado con mayor frecuencia. Hubo diferencias considerables en los métodos de instilación anestésica local entre los ensayos que incluyen el lugar (subdiafragmática, lecho de la vesícula biliar, o ambas) y el momento de la instilación (antes o después de la extracción de la vesícula biliar). No hubo mortalidad en los grupos de los ocho ensayos que informaron este resultado (0/236 [0%] en el grupo de instilación anestésica local versus 0/210 [0%] en el grupo control; pruebas de muy baja calidad). Un participante presentó el resultado de morbilidad grave (ocho ensayos; 446 participantes; 1/236 [0,4%] en el grupo de instilación anestésica local versus 0/210 [0%] en el grupo control; CR 3,00; IC del 95%: 0,13 a 67,06; pruebas de muy baja calidad). Aunque los ensayos restantes no informaron la morbilidad general, tres ensayos (190 participantes) informaron que no hubo complicaciones intraoperatorias. Veinte ensayos informaron que no hubo eventos adversos graves en cualquiera de los 715 participantes que recibieron instilación anestésica local. Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida de los participantes, el retorno a la actividad normal o el retorno al trabajo.

El efecto de la instilación anestésica local sobre la proporción de participantes que recibieron el alta como cirugía ambulatoria entre los dos grupos fue poco preciso y compatible con un efecto beneficioso y ninguna diferencia de la intervención (tres ensayos; 242 participantes; 89/160 [proporción ajustada 61,0%] en el grupo de instilación anestésica local versus 40/82 [48,8%] en el grupo control; CR 1,25; IC del 95%: 0,99 a 1,58; pruebas de muy baja calidad). La DM de la duración de la estancia hospitalaria fue 0,04 días (IC del 95%: -0,23 a 0,32; cinco ensayos; 335 participantes; pruebas de baja calidad). Las puntuaciones de dolor medidas según la escala analógica visual (EAV) fueron significativamente menores en el grupo de instilación anestésica local que en el grupo control a las cuatro a ocho horas (32 ensayos; 2020 participantes; DM -0,99 cm; IC del 95%: -1,10 a -0,88 en una EAV de 0 a 10 cm; pruebas de muy baja calidad) y a las nueve a 24 horas (29 ensayos; 1787 participantes; DM -0,53 cm; IC del 95%: -0,62 a -0,44; pruebas de muy baja calidad). Los diversos análisis de subgrupos y metarregresiones para investigar la influencia de diferentes agentes anestésicos locales, diferentes métodos de instilación anestésica local y diferentes controles sobre la efectividad de la instilación anestésica local intraperitoneal no fueron consistentes.

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