Antecedentes
Los altos niveles de escasez de trabajadores de atención sanitaria han limitado el acceso de los pacientes con infección por el VIH al tratamiento antirretroviral en los países de ingresos menores y medios. Lo anterior ocurre con más frecuencia cuando la carga de la enfermedad por VIH es mayor y cuando el acceso a médicos adiestrados es limitado. Se deseó evaluar si el desplazamiento de las tareas de atención de los médicos a no médicos proporciona atención de alta calidad y segura para todos los pacientes que requerían tratamiento antirretroviral.
Características de los estudios
Se buscaron estudios hasta marzo de 2014. Se encontraron diez estudios, que incluyen cuatro ensayos controlados aleatorios y seis estudios de cohortes que recopilaron datos de programas de atención del VIH. Se realizaron todos los estudios en África, en adultos que tuvieron un seguimiento durante un máximo de un año.
Se describieron tres tipos de atención:
- Atención por un médico versus por personal de enfermería o un asistente médico para la iniciación y el mantenimiento de los antirretrovirales
- Atención por un médico versus por personal de enfermería o un oficial médico para el mantenimiento del tratamiento antirretroviral
- Médico versus trabajadores comunitarios de la salud para el mantenimiento del tratamiento antirretroviral.
Resultados clave.
A partir de los datos de los ensayos se encontraron pruebas de alta calidad de que cuando el personal de enfermería inició y proporcionó el tratamiento de seguimiento para el VIH, no hubo diferencias en la muerte y hubo tasas inferiores de pérdidas durante el seguimiento al año (n = 2770). Sin embargo, datos de calidad inferior de dos estudios de cohortes indican que puede haber un aumento en el riesgo de muerte en el grupo de desplazamiento de tareas (n = 39 160), pero no hubo diferencias en los pacientes perdidos durante el seguimiento entre los grupos,
Se encontraron pruebas de calidad moderada de dos ensayos de que cuando los médicos iniciaron el tratamiento y el personal de enfermería proporcionó el seguimiento, probablemente no hubo diferencias en la muerte ni en la cantidad de pacientes perdidos durante el seguimiento al año (n = 4332). Pruebas de calidad inferior de los estudios de cohortes indicaron que la muerte, así como la cantidad de pacientes perdidos durante el seguimiento al año pueden ser inferiores en el grupo tratado por el personal de enfermería.
En comparación con la atención proporcionada por el médico, se encontraron pruebas de calidad moderada de un único ensayo de que cuando el tratamiento antirretroviral se proporcionó en la comunidad por trabajadores de campo adiestrados, probablemente no hubo diferencias en la muerte ni en las pérdidas durante el seguimiento (n = 559).
Esta revisión encontró pruebas de calidad moderada de que el desplazamiento de la responsabilidad de los médicos al personal de enfermería o a los trabajadores comunitarios de la salud adecuadamente entrenados y apoyados para tratar a los pacientes con VIH probablemente no reduce la calidad de la atención y, en el caso en que el personal de enfermería inicie la atención, puede disminuir la cantidad de pacientes perdidos durante el seguimiento.
Los altos niveles de escasez de trabajadores de la salud se reconocen como un impedimento importante para aumentar el acceso de los pacientes al tratamiento antirretroviral. Lo anterior es particularmente de interés cuando la carga de morbilidad es mayor y el acceso a médicos adiestrados es limitado. Esta revisión tiene como objetivo informar mejor sobre los programas de atención del VIH que actualmente están en marcha y los planificados, al evaluar si el desplazamiento de las tareas de atención de los médicos a no médicos proporciona atención de alta calidad y segura para todos los pacientes que requieren tratamiento antirretroviral.
Evaluar la calidad de la iniciación y el mantenimiento de la atención del VIH/SIDA en modelos que desplazan las tareas de atención de médicos a no médicos.
Se realizó una búsqueda exhaustiva para identificar todos los estudios relevantes independientemente del idioma o del estado de publicación (publicado, no publicado, en prensa y en curso), desde el 1 de enero de 1996 hasta el 28 de marzo de 2014, y se buscaron las principales conferencias de VIH/SIDA el 23 de mayo de 2014. También se contactó con las organizaciones y los investigadores relevantes. Las palabras clave incluyeron términos MeSH y términos de texto libre relevantes para "task shifting", "skill mix", "integration of tasks", "service delivery" y "health services accessibility".
Se incluyeron ensayos controlados (aleatorios o no aleatorios), estudios controlados tipo antes y después (before and after studies) y estudios de cohortes (prospectivos o retrospectivos) que compararan la administración del tratamiento antirretroviral realizada por el médico con la administración que incluyó otro tipo de trabajador de la salud diferente del médico, para iniciar el tratamiento, continuar el tratamiento, o ambos, en pacientes con infección por el VIH.
Dos revisores de forma independiente revisaron los títulos, los resúmenes y los términos descriptores de los resultados de la búsqueda electrónica y aplicaron los criterios de elegibilidad mediante un formulario de elegibilidad estandarizado para los textos completos de los resúmenes potencialmente elegibles o inciertos. Dos revisores extrajeron de forma independiente los datos en formularios de extracción de datos estandarizados. Cuando fue posible, los datos se agruparon con el metanálisis de efectos aleatorios. La calidad de las pruebas se evaluó con la metodología GRADE.
Diez estudios cumplieron los criterios de inclusión, todos se realizaron en África. De estos, cuatro fueron ensayos controlados aleatorios, mientras los seis restantes fueron estudios de cohortes.
A partir de los datos de los ensayos, cuando el personal de enfermería inició y proporcionó el tratamiento de seguimiento para el VIH, hubo pruebas de alta calidad de ninguna diferencia en la muerte al año, el cociente de riesgos no ajustado fue 0,96 (IC del 95%: 0,82 a 1,12), un ensayo, n ajustado por el agrupamiento = 2770. Hubo pruebas de calidad moderada de tasas inferiores de pérdidas durante el seguimiento al año, riesgo relativo 0,73 (IC del 95%: 0,55 a 0,97). A partir de los datos de cohortes hubo pruebas de baja calidad de que puede haber un mayor riesgo de muerte en el grupo de desplazamiento de tareas, riesgo relativo 1,23 (IC del 95%: 1,14 a 1,33; dos cohortes, n = 39 160) y datos de calidad muy baja que no informaron diferencias en los pacientes perdidos del seguimiento entre los grupos, riesgo relativo 0,30 (IC del 95%: 0,05 a 1,94).
A partir de los datos del ensayo, cuando los médicos iniciaron el tratamiento y el personal de enfermería proporcionó el seguimiento, hubo pruebas de calidad moderada de que probablemente no hay diferencias en la muerte en comparación con la atención proporcionada por el médico al año, riesgo relativo 0,89 (IC del 95%: 0,59 a 1,32), dos ensayos, n ajustado por el agrupamiento = 4332. Hubo pruebas de calidad moderada de que probablemente no hay diferencias en la cantidad de pacientes perdidos durante el seguimiento al año, riesgo relativo 1,27 (IC del 95%: 0,92 a 1,77), p = 0,15. A partir de los datos de cohortes hay datos de calidad muy baja de que la muerte al año puede ser inferior en el grupo de desplazamiento de tareas, riesgo relativo 0,19 (IC del 95%: 0,05 a 0,78), una cohorte, n= 2772, y pruebas de calidad muy baja de que se redujeron las pérdidas durante el seguimiento, riesgo relativo 0,34 (IC del 95%: 0,18 a 0,66).
A partir de los datos del ensayo, para el tratamiento de mantenimiento administrado en la comunidad hubo pruebas de calidad moderada de que probablemente no hay diferencias en la mortalidad al año cuando los médicos proporcionan la atención en el hospital o cuando trabajadores de campo especialmente adiestrados proporcionan la atención de mantenimiento y el tratamiento antirretroviral en el domicilio, riesgo relativo 1,0 (IC del 95%: 0,62 a 1,62), un ensayo, n ajustado por el agrupamiento = 559. Hay pruebas de calidad moderada de este ensayo de que probablemente las pérdidas durante el seguimiento no son diferentes al año, riesgo relativo 0,52 (0,12 a 2,3), p = 0,39. Los estudios de cohortes no informaron sobre el seguimiento al año para estos resultados.
Entre los estudios que informaron resultados virológicos e inmunológicos no hubo pruebas claras de diferencias si el médico o el personal de enfermería o un asistente médico aplicaron el tratamiento. Tres estudios informan los costos para los pacientes e indicaron una reducción en los gastos de viaje a los establecimientos de tratamiento cuando el desplazamiento de tareas fue más cercano a los domicilios de los pacientes. Hay pruebas contradictorias con respecto al costo relativo para el sistema de salud, ya que la implementación de la estrategia puede aumentar los costos. Los dos estudios que informaron las percepciones de los pacientes y del personal de salud sobre la calidad de la atención, informaron buena aceptabilidad del servicio por los pacientes y una aceptación general de los médicos de la delegación de las funciones. Un ensayo informó el tiempo hasta la iniciación del tratamiento antirretroviral y no encontró pruebas claras de una diferencia entre los grupos. El mismo ensayo informó sobre los nuevos diagnósticos de tuberculosis, y que el inicio por el personal de enfermería de la atención del VIH favoreció el aumento en la cantidad de diagnósticos de tuberculosis realizados.