Momento adecuado de la traqueostomía para pacientes graves en los que se prevé la implementación de asistencia respiratoria mecánica a largo plazo

Pregunta de la revisión: Se revisaron las pruebas disponibles sobre los efectos de la traqueostomía temprana (≤ 10 días después de la intubación traqueal) en comparación con la traqueostomía tardía (> 10 días después de la intubación traqueal) en cuanto a la mortalidad en pacientes graves en que se prevé la implementación de respiración artificial a largo plazo.

Antecedentes: La traqueostomía es un procedimiento quirúrgico en que se crea una abertura artificial externa en la tráquea. La asistencia respiratoria mecánica a largo plazo (en la que se utiliza una máquina para ayudar mecánicamente a la respiración) es la situación más común en que se indica la traqueostomía para los pacientes en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Pueden llevarse a cabo traqueostomías "temprana" y "tardía".

Características de los estudios: Las pruebas están actualizadas hasta agosto de 2013. Se incluyeron ocho estudios con un total de 1977 pacientes asignados a la traqueostomía temprana o tardía. Cuatro estudios recibieron apoyo económico de diferentes instituciones que no participaron en el estudio ni en la preparación del contenido de las publicaciones finales. La búsqueda se repitió en octubre de 2014. Cuando se actualice la revisión se analizará cualquier estudio de interés.

Resultados clave: Los pacientes sometidos a traqueostomía temprana tuvieron un riesgo menor de mortalidad en el momento del seguimiento a más largo plazo disponible en siete estudios que midieron la mortalidad (un intervalo de entre 28 días y dos años de seguimiento), en comparación con pacientes sometidos a una traqueostomía tardía. Sin embargo, las pruebas disponibles deben considerarse con cuidado debido a que la información es insuficiente con respecto a cualquier subgrupo o característica individual potencialmente asociada con las mejores indicaciones para la traqueostomía temprana o tardía. Según los resultados disponibles, aproximadamente 11 pacientes necesitarían ser tratados con una traqueostomía temprana en lugar de tardía para evitar una muerte. Los resultados en cuanto al tiempo de asistencia respiratoria mecánica no son definitivos, aunque indican beneficios asociados con la traqueostomía temprana. Dos estudios revelan una probabilidad significativamente mayor de alta de la UCI a los 28 días de seguimiento en el grupo de traqueostomía temprana y ninguna diferencia significativa para la neumonía. Las diferencias posibles entre la traqueostomía temprana y tardía aún deben investigarse de forma adecuada en estudios de alta calidad debido a que no hay información disponible sobre la mejor indicación para la traqueostomía temprana o tardía en pacientes con características específicas.

Calidad de la evidencia: La calidad de las pruebas varió de acuerdo a qué resultado se analizó. Las pruebas se consideraron de calidad moderada para la mortalidad y el tiempo de asistencia respiratoria mecánica; de alta calidad para el alta de la UCI a los 28 días; y de calidad muy baja y baja para la neumonía y la infección de la herida esternal, respectivamente. La heterogeneidad clínica y metodológica entre los estudios fueron los principales factores determinantes de la disminución de la calidad de las pruebas disponibles.

Conclusiones de los autores: 

Todos los hallazgos de esta revisión sistemática no son más que evocadores de la superioridad de la traqueostomía temprana sobre la tardía, porque no hay información de alta calidad disponible para subgrupos específicos con características particulares.

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Antecedentes: 

La asistencia respiratoria mecánica a largo plazo es la situación más común en que se indica la traqueostomía para los pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI). Las traqueostomías “temprana” y “tardía” son dos categorías relacionadas con el momento adecuado del procedimiento. Las pruebas sobre las ventajas atribuidas a la traqueostomía temprana sobre la tardía son algo conflictivas aunque incluyen estancias hospitalarias más breves y tasas de mortalidad más bajas.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de la traqueostomía temprana (≤ 10 días después de la intubación traqueal) versus tardía (> 10 días después de la intubación traqueal) en pacientes adultos graves con diferentes trastornos clínicos en los que se prevé la implementación de asistencia respiratoria mecánica prolongada.

Estrategia de búsqueda (: 

Ésta es una actualización de una revisión publicada por última vez en 2012 (número 3, The Cochrane Library) con búsquedas anteriores realizadas en diciembre 2010. En esta versión, se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (2013, número 8); MEDLINE (vía PubMed) (1966 hasta agosto 2013); EMBASE (vía Ovid) (1974 hasta agosto 2013); LILACS (1986 hasta agosto 2013); PEDro (Physiotherapy Evidence Database) en www.pedro.fhs.usyd.edu.au (1999 hasta agosto 2013) y en CINAHL (1982 hasta agosto 2013). Se repitió la búsqueda en octubre de 2014 y se considerarán los estudios de interés cuando se actualice la revisión.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) o cuasialeatorios que compararon la traqueostomía temprana (dos a 10 días después de la intubación) versus traqueostomía tardía (> 10 días después de la intubación) en pacientes adultos graves en los que se prevé la implementación de asistencia respiratoria mecánica prolongada.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión extrajeron los datos y realizaron una evaluación de la calidad. Se realizaron metanálisis con modelos de efectos aleatorios para la mortalidad, el tiempo de asistencia respiratoria mecánica y el tiempo en la UCI.

Resultados principales: 

Se incluyeron ocho ECA (N = 1977 participantes). En el seguimiento a más largo plazo disponible en estos estudios, las pruebas de calidad moderada de siete ECA (n = 1903) mostraron tasas de mortalidad inferiores en el grupo de traqueostomía temprana en comparación con el de traqueostomía tardía (cociente de riesgos [CR] 0,83; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,70 a 0,98; valor de P 0,03; número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional [NNTB] de 11). Se informaron resultados divergentes en el tiempo de asistencia respiratoria mecánica y no se observaron diferencias para la neumonía, aunque la probabilidad de alta de la UCI fue mayor a los 28 días en el grupo de traqueostomía temprana (CR 1,29; IC del 95%: 1,08 a 1,55; valor de p 0,006; NNTB = 8).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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