¿Hay alguna opción de tratamiento eficaz disponible para el tratamiento del tumor ovárico de células de la granulosa?

Antecedentes

Los tumores de células de la granulosa (TCG) del ovario son tumores ováricos poco frecuentes (del 2% al 5% de todos los cánceres ováricos). La mayoría de los tumores ováricos surgen de la capa superficial exterior del ovario, pero los TCG aparecen a partir de las células de la granulosa (células del cordón sexual) dentro de los ovarios que producen estrógeno (hormonas sexuales primarias femeninas). Estos tumores crecen con relativa lentitud y pueden reaparecer 10 a 15 años después del tratamiento primario. Si las pacientes con estos tumores quieren tener niños, generalmente el cirujano solo extrae el ovario enfermo. Sin embargo, el tratamiento estándar ha consistido de cirugía para extraer las trompas, los ovarios y el útero, ya que la mayoría de las pacientes desarrolla los TCG alrededor del momento de la menopausia, cuando la fertilidad ya no es un tema de interés.

Pregunta de la revisión

Estudios anteriores han evaluado la quimioterapia (diferentes regímenes de combinación) con o sin radioterapia después de la cirugía. Esta revisión intentó examinar los efectos de diversos métodos de tratamiento, incluida la cirugía para conservar la fertilidad, sobre la supervivencia de las pacientes con TCG del ovario.

Principales hallazgos

Cinco estudios retrospectivos (que incluyen 535 pacientes con diagnóstico de TCG) cumplieron los criterios de inclusión.

Dos estudios que intentaron identificar los factores asociados con mejores resultados (en cuanto a la supervivencia general), indicaron que no fue posible encontrar pruebas evidentes de diferencias en la supervivencia general entre los enfoques quirúrgicos (incluido si la cirugía fue de mínimo acceso o abierta), independientemente de si a la paciente se le realizó linfadenectomía (extracción de los ganglios linfáticos) o recibió quimioterapia o radioterapia adyuvantes. El porcentaje de supervivencia de todas las pacientes combinadas solamente se informó en dos ensayos y no se informó en absoluto en un estudio.

Un estudio mostró que las pacientes que recibieron radioterapia postoperatoria tuvieron menor riesgo de recidiva de la enfermedad comparadas con las que solo recibieron cirugía. En tres estudios, no hubo pruebas evidentes de que la recidiva de la enfermedad se asociara con el tipo de quimioterapia coadyuvante o el tipo de cirugía, aunque el estadiaje quirúrgico puede ser importante. En un estudio, no se observaron diferencias en la recidiva de la enfermedad entre las pacientes que recibieron cirugía para conservar la fertilidad, cuando solamente se extirparon la trompa de Falopio y el ovario afectados, y las tratadas con cirugía convencional, en las que se extirparon ambos ovarios y trompas. Debido a la alta tasa de supervivencia general, la cirugía para conservar la fertilidad puede ser una opción de tratamiento importante para las pacientes jóvenes que desean tener niños en el futuro. La supervivencia sin recidivas no se informó en un estudio.

Los datos de toxicidad y eventos adversos se informaron de forma incompleta en los cinco estudios. Ninguno de los cinco estudios informó sobre la calidad de vida. Todos los estudios tuvieron riesgo muy alto de sesgo (baja calidad).

Calidad de la evidencia

Los cinco estudios fueron retrospectivos (examinaron hallazgos pasados) y tuvieron riesgo muy alto de sesgo (baja calidad); por lo tanto, los estudios futuros deben examinar las pruebas actuales en estudios aleatorios sobre adultas con TCG del ovario. Hay tres estudios aleatorios en curso que comparan la quimioterapia. El estudio que pudiera responder la pregunta con respecto a la mejor elección de la quimioterapia en los tumores estromales del cordón sexual es un estudio aleatorio en curso que compara la eficacia de dos fármacos (carboplatino y paclitaxel) versus quimioterapia estándar (BEP: bleomicina, etopósido, cisplatino).

En general, las pruebas en esta revisión son de baja calidad, lo que puede debilitar seriamente la confianza en los resultados. Es muy probable que los estudios de investigación adicionales tengan una repercusión marcada en el futuro sobre las pruebas proporcionadas. La efectividad y la seguridad de diferentes formas de tratamiento para las pacientes con tumor de células de la granulosa del ovario de comienzo en la edad adulta todavía no se han evaluado en estudios de alta calidad. Se necesitan estos ensayos para evaluar la toxicidad y calidad de vida asociadas con diferentes tratamientos y para evaluar la seguridad de los tipos de cirugía utilizados. En general, las pruebas actuales no son suficientemente sólidas para hacer recomendaciones de cambios en la práctica clínica.

Conclusiones de los autores: 

Un estudio mostró una tasa de recidiva menor con la administración de radioterapia coadyuvante, aunque este estudio tuvo un alto riesgo de sesgo y los resultados se deben interpretar con cuidado. Después de evaluar los cinco estudios retrospectivos pequeños, no es posible establecer conclusiones firmes sobre la efectividad y la seguridad de diferentes tipos y enfoques quirúrgicos, incluida la cirugía conservadora, así como la quimioterapia o la radioterapia adyuvantes, para el tratamiento de los TCG del ovario. Las pruebas disponibles son muy limitadas y la revisión solamente aporta pruebas de baja calidad. Es muy probable que los estudios de investigación adicionales tengan una marcada repercusión sobre la seguridad en la estimación del efecto y puedan alterar los resultados.

En condiciones ideales, se necesitan ECA multinacionales para responder a estas preguntas. La enfermedad es relativamente poco frecuente y en general tiene un buen pronóstico. Es un desafío realizar estos ECA pero se han identificado tres ensayos en curso, lo que demuestra que son factibles, aunque dos de estos estudios son ensayos de un único grupo. El estudio que pudiera dar respuestas a la pregunta de qué régimen de quimioterapia se debe seleccionar para el tratamiento de los tumores estromales del cordón sexual es un estudio en curso, aleatorio y de fase 2, realizado por el Grupo de Oncología Ginecológica para comparar la eficacia de carboplatino y paclitaxel versus BEP estándar. Estos investigadores también analizan el valor de la inhibina A y la inhibina B como biomarcadores predictivos. Se necesitan ensayos adicionales para evaluar la toxicidad y la CdV asociadas con diferentes regímenes de tratamiento, así como la seguridad de las alternativas quirúrgicas conservadoras.

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Antecedentes: 

El tumor de células de la granulosa es un tumor ginecológico poco frecuente del ovario con recidivas muchos años después del diagnóstico y el tratamiento iniciales. El tratamiento basado en la evidencia del tumor ovárico de células de la granulosa es limitado y no se ha estandarizado. La cirugía, incluyendo intervenciones para mantener la fertilidad en las pacientes jóvenes, ha sido tradicionalmente el tratamiento estándar. Los tratamientos adyuvantes después de la cirugía se han basado en ensayos no aleatorios. Una combinación de bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) se ha usado tradicionalmente para el tratamiento de la enfermedad avanzada o recidivante que no se puede controlar óptimamente por medio de la cirugía.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de diferentes modalidades terapéuticas ofrecidas en la práctica actual para el tratamiento de los tumores ováricos primarios, residuales y recidivantes de células de la granulosa (TCG) de comienzo en la edad adulta.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Cáncer Ginecológico (Cochrane Gynaecological Cancer Group), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), en MEDLINE y EMBASE hasta diciembre de 2013. También se buscó en los registros de ensayos clínicos, los resúmenes de reuniones científicas y en las listas de referencias de los estudios incluidos.

Criterios de selección: 

Se buscaron los ensayos controlados aleatorios (ECA), los ensayos controlados cuasialeatorios y los estudios observacionales que examinaron pacientes con tumores ováricos (primarios y recidivantes) de células de la granulosa de comienzo en la edad adulta. De los estudios no aleatorios se incluyeron los estudios que utilizaron el análisis multivariado para ajustar según las características iniciales.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de forma independiente. Los estudios fueron heterogéneos en cuanto a las comparaciones de tratamientos, de manera que los datos no se sintetizaron en metanálisis y no se necesitaron métodos para evaluar la heterogeneidad. El riesgo de sesgo en los estudios incluidos se evaluó mediante los seis ítems fundamentales utilizados para evaluar los ECA y el análisis de cuatro criterios adicionales que abordan específicamente el riesgo de sesgo en los estudios no aleatorios.

Resultados principales: 

En la revisión se incluyeron cinco estudios de cohortes retrospectivos (535 pacientes con diagnóstico de TCG) que utilizaron métodos estadísticos apropiados para el ajuste.

Dos estudios que realizaron análisis multivariados e intentaron identificar los factores asociados con mejores resultados (en cuanto a la supervivencia general), no informaron pruebas evidentes de una diferencia en la supervivencia general entre los enfoques quirúrgicos, independientemente de si a la participante se le realizó linfadenectomía o recibió quimioterapia o radioterapia adyuvantes. El porcentaje de supervivencia de todas las participantes combinadas solamente se informó en dos ensayos y no se informó en lo absoluto en un estudio.

Un estudio mostró que las pacientes que recibieron radioterapia postoperatoria tuvieron menos riesgo de recidiva de la enfermedad comparadas con las que recibieron cirugía sola (cociente de riesgos instantáneos [CRI] ajustado 0,3; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,1 a 0,6; valor de p 0,04). Tres estudios informaron que no hubo pruebas de diferencias en la recidiva de la enfermedad según la aplicación y el tipo de quimioterapia coadyuvante ni el tipo de cirugía o enfoque quirúrgico, aparte de que el estadiaje quirúrgico puede ser importante. Un estudio no describió pruebas evidentes de una diferencia en la recidiva de la enfermedad entre la cirugía para conservar la fertilidad y la cirugía convencional. La supervivencia sin recidivas no se informó en un estudio.

Los datos de toxicidad y eventos adversos se informaron de forma incompleta en los cinco estudios. Ninguno de los cinco estudios informó sobre la calidad de vida (CdV). Todos los estudios tuvieron un alto riesgo de sesgo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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