Tratamiento antiviral para la infección del injerto hepático recurrente por el virus de la hepatitis C

Antecedentes

El hígado es un órgano importante del cuerpo y tiene diversas funciones incluidas la generación de energía a partir de los alimentos, la producción del material necesario para espesar, procesar, y excretar los fármacos y los desperdicios de la sangre, y el filtrado de las bacterias perjudiciales que se introducen en el cuerpo a través del intestino. El virus de la hepatitis C puede causar daño al hígado generalmente de una forma insidiosa (infección crónica por hepatitis C). A veces, el daño hepático puede ser tan grave que el hígado no es capaz de realizar las funciones normales, lo cual da lugar a insuficiencia hepática. El trasplante hepático es un tratamiento efectivo para la insuficiencia hepática causada por la infección crónica por hepatitis C. Sin embargo, el trasplante hepático no erradica el virus y el mismo puede afectar el injerto hepático del donante. Una de las estrategias propuestas para tratar la recurrencia de la infección crónica por virus de la hepatitis C en estos pacientes es la administración de tratamientos antivirales. No se conoce la efectividad de estos tratamientos. Se realizó una revisión detallada de la bibliografía médica (hasta febrero de 2013) para determinar los efectos beneficiosos y perjudiciales de diferentes tratamientos antivirales para los pacientes con infección recurrente por virus de la hepatitis C después de ser sometidos al trasplante hepático debido a la infección crónica por virus de la hepatitis C. Se buscaron pruebas de ensayos clínicos aleatorios solamente. Cuando se realizan de forma adecuada, dichos ensayos aportan las mejores pruebas. Dos autores identificaron los ensayos y obtuvieron la información de los mismos de forma independiente para minimizar los errores.

Características de los estudios

Once ensayos con 501 receptores de trasplante hepático proporcionaron datos para esta revisión. En estos 11 ensayos los pacientes se randomizaron para recibir diferentes tratamientos versus ningún tratamiento. En estos ensayos no estuvo disponible el seguimiento a largo plazo.

Resultados clave

No hubo diferencias significativas en la proporción de pacientes que murieron, que requirieron un nuevo trasplante, que desarrollaron el rechazo del injerto, que requirieron tratamiento, o que presentaron un aumento del daño hepático (según lo evaluado mediante un microscopio) entre los grupos en ninguna de las comparaciones en las cuales se notificaron estos resultados. La calidad de vida y la descompensación hepática no se informaron en los ensayos. Hubo una proporción significativamente mayor de participantes que desarrollaron complicaciones graves en el grupo de tratamiento combinado con ribavirina más interferón peg en comparación con el de monoterapia con interferón peg. No hubo diferencias significativas en la proporción de participantes que desarrollaron complicaciones graves ni en el número de eventos adversos graves entre los grupos de intervención y de control en las otras comparaciones que informaron complicaciones graves. Actualmente no existen pruebas para recomendar el tratamiento antiviral para los pacientes con recidiva de la infección crónica por virus de la hepatitis C sometidos al trasplante hepático primario o a un nuevo trasplante.

Calidad de la evidencia

Todos los ensayos presentaron un riesgo alto de errores sistemáticos (es decir, sesgo por el cual es posible establecer conclusiones equivocadas debido a la manera en que se realizaron los ensayos, sobrestimando los beneficios y subestimando los efectos perjudiciales) y de errores aleatorios (existió la posibilidad de establecer conclusiones equivocadas debido a la intervención del azar). La calidad global de las pruebas fue muy baja.

Investigación futura

Se necesitan más ensayos clínicos con asignación aleatoria de bajo riesgo de errores aleatorios o sistemáticos para evaluar la supervivencia a largo plazo y otros beneficios para diversas opciones de tratamiento en estos pacientes.

Conclusiones de los autores: 

Considerando la ausencia de un beneficio clínico, actualmente no hay pruebas para recomendar o refutar el tratamiento antiviral para la infección recurrente del injerto hepático por virus de la hepatitis C. Se necesitan ensayos clínicos aleatorios adicionales con riesgo bajo de sesgo y riesgo bajo de errores aleatorios y una duración adecuada del seguimiento.

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Antecedentes: 

El tratamiento antiviral para la infección recurrente por hepatitis C después del trasplante hepático es polémico debido al equilibrio no resuelto entre los efectos beneficiosos y perjudiciales.

Objetivos: 

Comparar la eficacia terapéutica y los efectos secundarios de diferentes regímenes antivirales en pacientes con injertos reinfectados por hepatitis C después del trasplante hepático.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; número 1, 2013), MEDLINE, EMBASE, y Science Citation Index Expanded hasta febrero de 2013.

Criterios de selección: 

Para la revisión, sólo se consideraron los ensayos clínicos aleatorios (de forma independiente del idioma, cegamiento o estado de publicación) que comparan diversos tratamientos antivirales (solos o en combinación) en el tratamiento de la recurrencia de virus de la hepatitis C en el trasplante hepático.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores obtuvieron los datos de forma independiente. Se calculó el cociente de riesgos (CR) o la diferencia de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95%, usando el modelo de efectos fijos y de efectos aleatorios sobre la base del análisis de casos disponibles. Se aplicó la prueba exacta de Fisher al hallarse un solo ensayo para este resultado.

Resultados principales: 

En total, 17 ensayos con 736 pacientes cumplieron los criterios de inclusión para esta revisión. Todos los ensayos presentaban un riesgo de sesgo elevado. Once ensayos con 501 pacientes asignados al azar proporcionaron información para diversas comparaciones en esta revisión sistemática después de excluir los abandonos posteriores a la asignación al azar y los pacientes de los ensayos que no notificaban ninguno de los resultados de interés para esta revisión. Las comparaciones para las cuales hubo resultados disponibles incluyeron interferón pegilado (peg) versus control; interferón peg más ribavirina versus control; ribavirina más interferón peg versus interferón peg; interferón peg (1,5 μg/kg/semana) más ribavirina versus interferón peg (0,5 μg/kg/semana) más ribavirina; amantadina más interferón peg más ribavirina versus interferón peg más ribavirina; interferón versus control; interferón y ribavirina versus control; ribavirina versus interferón; y ribavirina versus placebo. El seguimiento a largo plazo no estaba disponible en estos ensayos. No hubo diferencias significativas en la mortalidad, el nuevo trasplante, los rechazos del injerto que requieren nuevo trasplante o tratamiento médico o el empeoramiento de la fibrosis, entre los grupos en ninguna de las comparaciones en las cuales se notificarion estos resultados. La calidad de vida y el descompensación hepática no se informaron en los ensayos. Hubo una proporción significativamente mayor de participantes que desarrollaron eventos adversos graves en el grupo de tratamiento combinado con ribavirina más interferón peg en comparación con el grupo de monoterapia con interferón peg (1 ensayo; 56 participantes; 17/28 [60,7%] en el grupo de intervención versus 5/28 [17,9%] en el grupo de control; CR 3,40; IC del 95%: 1,46 a 7,94). No hubo diferencias significativas en la proporción de participantes que desarrollaron eventos adversos graves ni en el número de eventos adversos graves entre los grupos de intervención y de control en las otras comparaciones que informaron eventos adversos graves.

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