Métodos de prevención de la sepsis bacteriana y complicaciones de heridas después del trasplante hepático

Antecedentes

El hígado es un órgano importante del cuerpo y tiene diversas funciones incluida la generación de energía a partir de los alimentos; la producción del material necesario para solidificar, procesar y excretar los fármacos y los desperdicios de la sangre; y el filtrado de las bacterias perjudiciales que se introducen en el cuerpo a través del intestino. El abuso de alcohol y las infecciones virales pueden causar daño en el hígado generalmente de una manera insidiosa. A veces, el daño hepático puede ser tan grave que el hígado no es capaz de realizar las funciones normales, lo cual da lugar a insuficiencia hepática. El trasplante hepático es efectivo para tratar la insuficiencia hepática. Sin embargo, el trasplante hepático es un procedimiento quirúrgico mayor y una proporción significativa de pacientes desarrollan complicaciones infectivas y de heridas debido a los fármacos administrados para impedir que el cuerpo receptor genere una respuesta a un cuerpo extraño, o sea, al injerto hepático (regímenes inmunosupresores). Se ha intentado administrar diversas intervenciones para prevenir las complicaciones infectivas bacterianas y las complicaciones de heridas; sin embargo, se desconoce la eficacia. Se realizó una revisión detallada de la bibliografía médica (hasta febrero de 2013) para determinar los efectos beneficiosos y perjudiciales de diferentes intervenciones para prevenir las complicaciones infectivas bacterianas y las complicaciones de heridas en pacientes sometidos al trasplante hepático. Se buscaron pruebas de ensayos clínicos aleatorios solamente. Cuando se realizan de forma adecuada, dichos ensayos aportan las mejores pruebas. Dos revisores, de forma independiente, identificaron los ensayos y obtuvieron la información de los mismos para minimizar los errores.

Características de los estudios

Se identificaron siete ensayos para la inclusión, con 614 pacientes. Cuatro ensayos compararon la descontaminación intestinal selectiva (uso prolongado de antibióticos para eliminar las bacterias del intestino) versus placebo (intervención inactiva) o ningún tratamiento. En un ensayo, los pacientes fueron asignados al azar a la descontaminación intestinal selectiva, lactobacilo activo con fibras (probiótico con prebiótico) o con lactobacilo inactivo con fibras (prebiótico). En un ensayo, se comparó probiótico con prebiótico versus prebiótico. En otro ensayo, se compararon diferentes dosis de factor estimulante de colonias de granulocitos (FECG; sustancia que estimula la respuesta inmunitaria) versus placebo. La mayoría de los ensayos incluían a adultos sometidos al trasplante hepático electivo. Hubo cinco comparaciones: descontaminación intestinal selectiva versus control inactivo; descontaminación intestinal selectiva versus prebióticos con probióticos; descontaminación intestinal selectiva versus prebióticos; prebióticos con probióticos versus prebióticos; y FECG versus control. No hubo ningún ensayo que comparara diferentes antibióticos para prevenir las complicaciones infectivas bacterianas y las complicaciones de heridas en pacientes sometidos al trasplante hepático.

Resultados clave

No hubo diferencias significativas en la proporción de pacientes que murieron o que requirieron un nuevo trasplante entre los grupos de intervención y de control en ninguna de las cinco comparaciones. No hubo diferencias significativas en los rechazos del injerto, la estancia en la unidad de cuidados intensivos o la estancia hospitalaria entre los grupos de intervención y de control en ninguna de las comparaciones. En términos generales, 193/611 participantes (31,6%) desarrollaron complicaciones infectivas. La proporción de pacientes que desarrollaron complicaciones infectivas y el número de episodios de complicaciones infectivas fueron significativamente mayores en el grupo de descontaminación intestinal selectiva que en el grupo de prebióticos con probióticos. No hubo diferencias significativas entre la proporción de pacientes que desarrollaron infección y el número de episodios de complicaciones infectivas entre los grupos en ninguna de las otras comparaciones. La calidad de vida y los eventos adversos graves en los grupos no se informaron en ninguno de los ensayos. No hay pruebas claras acerca de que alguna de las intervenciones pueda ser beneficiosa. La descontaminación intestinal selectiva incluso puede aumentar el riesgo de infección comparada con prebióticos con probióticos.

Calidad de la evidencia

La mayoría de los ensayos tuvieron un alto riesgo de errores sistemáticos (existió la posibilidad de establecer conclusiones erróneas debido a la manera en la que se realizó el ensayo) y errores aleatorios (existió la posibilidad de establecer conclusiones erróneas debido al azar). La calidad general de las pruebas es muy baja.

Investigación futura

Se necesitan ensayos clínicos aleatorios adicionales bien diseñados en pacientes sometidos al trasplante hepático. Dichos ensayos deben incluir resultados orientados a los pacientes como la mortalidad, el fracaso del trasplante, la calidad de vida, la duración de la estancia hospitalaria y los eventos adversos graves relacionados con el tratamiento.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente, no existen pruebas claras acerca de que alguna de las intervenciones confiera beneficios significativos en la reducción de las infecciones bacterianas y las complicaciones de heridas para el trasplante hepático. La descontaminación intestinal selectiva puede incluso aumentar la tasa de infecciones comparada con prebióticos con probióticos. Los intervalos de confianza fueron amplios y se necesitan ensayos clínicos aleatorios adicionales en riesgo bajo de sesgo.

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Antecedentes: 

La sepsis bacteriana y las complicaciones de heridas después de un trasplante hepático aumentan la mortalidad, la morbilidad o la estancia hospitalaria, y es probable que aumenten los costos generales del trasplante. Todos los pacientes sometidos al trasplante hepático reciben profilaxis con antibióticos. Esta es una actualización de la revisión sistemática Cochrane de 2008 sobre el mismo tema en la cual se identificaron siete ensayos clínicos aleatorios.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de diferentes métodos de prevención de la sepsis bacteriana y complicaciones de heridas en pacientes sometidos a un trasplante hepático.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE y en Science Citation Index Expanded hasta febrero 2013.

Criterios de selección: 

Se incluyeron sólo ensayos clínicos aleatorios, sin considerar el idioma o el estado de publicación. Se excluyeron los estudios cuasialeatorios y otros estudios observacionales para la evaluación de los beneficios, pero no en cuanto a los efectos perjudiciales.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión obtuvieron los datos de forma independiente. Se calculó el cociente de riesgos (CR) o la diferencia de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95%, usando el modelo de efectos fijos y de efectos aleatorios sobre la base del análisis de casos disponibles.

Resultados principales: 

Se identificaron sólo siete ensayos para la inclusión, con 614 participantes. Sólo un ensayo presentó bajo riesgo de sesgo. En general, la calidad de las pruebas era muy baja. Había cinco comparaciones en los siete ensayos: descontaminación intestinal selectiva versus control inactivo; descontaminación intestinal selectiva versus prebióticos con probióticos; descontaminación intestinal selectiva versus prebióticos; prebióticos con probióticos versus prebióticos; y factor estimulante de colonias de granulocitos (FECG) versus control. Cuatro ensayos compararon descontaminación intestinal selectiva versus placebo o ningún tratamiento. En un ensayo, los pacientes fueron asignados al azar a la descontaminación intestinal selectiva, lactobacilo activo con fibras (probiótico con prebiótico) o a lactobacilo inactivo con fibras (prebiótico). En un ensayo, el lactobacilo activo con fibras (probiótico con prebiótico) se comparó con el lactobacilo inactivo con fibras (prebiótico). En el ensayo restante, se compararon diferentes dosis de FECG y placebo. No hubo ningún ensayo que comparara diferentes regímenes de antibióticos profilácticos en pacientes sometidos al trasplante hepático. La mayoría de los ensayos incluyeron a adultos sometidos al trasplante hepático electivo. No hubo diferencias significativas en la proporción de pacientes que murieron o que requirieron un nuevo trasplante entre los grupos de intervención y de control en ninguno de los cinco grupos de comparación.

Mortalidad

No hubo diferencias entre 190 participantes (tres ensayos); 5/87 (proporción ajustada: 6,2%) en el grupo de descontaminación intestinal selectiva versus 7/103 (6,8%) en el grupo de control inactivo; CR 0,91 (IC del 95%: 0,31 a 2,72); 63 participantes (un ensayo); 0/32 (0%) en el grupo de descontaminación intestinal selectiva versus 0/31 (0%) en el grupo de prebióticos con probióticos; CR no estimable; 64 participantes (un ensayo); 0/32 (0%) en el grupo de descontaminación intestinal selectiva versus 0/32 (0%) en el grupo de prebióticos; CR no estimable; 129 participantes (dos ensayos); 0/64 (0%) en el grupo de prebióticos con probióticos versus 0/65 (0%) en el grupo de prebióticos; CR no estimable; y 194 participantes (un ensayo); 22/124 (17,7%) en el grupo de FECG versus 10/70 (14,3%) en el grupo de placebo; CR 1,24 (IC del 95%: 0,62 a 2,47).

Nuevo trasplante

No hubo diferencias entre 132 participantes (dos ensayos); 4/58 (proporción ajustada: 6,9%) en el grupo de descontaminación intestinal selectiva versus 6/74 (8,1%) en el grupo de control inactivo; CR 0,85 (IC del 95%: 0,26 a 2,85); 63 participantes (un ensayo); 1/32 (3,1%) en el grupo de descontaminación intestinal selectiva versus 0/31 (0%) en el grupo de prebióticos con probióticos; CR 2,91 (0,12 a 68,81); 64 participantes (un ensayo); 1/32 (3,1%) en el grupo de descontaminación intestinal selectiva versus 0/32 (0%) en el grupo de prebióticos; CR 3,00 (IC del 95%: 0,13 a 71,00); 129 participantes (dos ensayos); 0/64 (0%) en el grupo de prebióticos con probióticos versus 1/65 (1,5%) en el grupo de prebióticos; CR 0,33 (IC del 95%: 0,01 a 7,9); y 194 participantes (un ensayo); 10/124 (7,1%) en el grupo de FECG versus 5/70 (7,1%) en el grupo de placebo; CR 1,13 (IC del 95%: 0,4 a 3,17).

No hubo diferencias significativas en los rechazos del injerto, la estancia en la unidad de cuidados intensivos o la estancia hospitalaria entre los grupos de intervención y de control en ninguna de las comparaciones. En términos generales, 193/611 (31,6%) participantes desarrollaron complicaciones infectivas. La proporción de pacientes que desarrollaron complicaciones infectivas y el número de episodios de complicaciones infectivas fueron significativamente mayores en el grupo de descontaminación intestinal selectiva que en el grupo de prebióticos con probióticos (1 estudio; 63 participantes; 15/32 [46,9%] en el grupo de descontaminación intestinal selectiva versus 4/31 [12,9%] en el grupo de prebióticos con probióticos; CR 3,63; IC del 95%: 1,36 a 9,74 y 23/32 participantes [0,72 complicaciones infectivas por participante] en el grupo de descontaminación intestinal selectiva versus 4/31 participantes [0,13 complicaciones infectivas por participante] en el grupo de prebióticos de probióticos; cociente de tasas 5,58; IC del 95%: 1,94 a 16,09). No hubo diferencias significativas entre la proporción de participantes que desarrollaron infección y el número de episodios de infección entre el grupo de intervención y el grupo de control en ninguna de las otras comparaciones.

Ningún ensayo informó la calidad de vida y los eventos adversos graves generales.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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