Anticoagulantes para el tratamiento a largo plazo de los coágulos sanguíneos en los pacientes con cáncer

Antecedentes
Los pacientes con cáncer tienen mayor riesgo de presentar coágulos sanguíneos y podrían tener una respuesta diferente a los distintos tipos de anticoagulantes.

Características de los estudios
Se realizaron búsquedas en las bases de datos de ensayos clínicos sobre los efectos del tratamiento a largo plazo con diferentes anticoagulantes sobre la recurrencia de trombos en pacientes con cáncer y con un diagnóstico confirmado de trombosis venosa profunda (un coágulo sanguíneo en las extremidades) o de embolia pulmonar (un coágulo sanguíneo en los pulmones). Se incluyeron ensayos con cualquier tipo de cáncer, independientemente del tipo de tratamiento oncológico. Los ensayos analizaron la supervivencia, la recurrencia de coágulos sanguíneos, la hemorragia y los niveles sanguíneos de plaquetas (que participan en la coagulación de la sangre). Las pruebas estaban actualizadas hasta mayo de 2018.

Resultados clave
Se encontraron 16 ensayos que incorporaron a 5167 participantes con cáncer y coágulos sanguíneos. Los estudios hallaron que las heparinas de bajo peso molecular (HBPM; un tipo de anticoagulante que se inyecta en una vena) eran superiores a los antagonistas de la vitamina K (AVK, un tipo de anticoagulante administrado por vía oral) para reducir la recurrencia de coágulos sanguíneos. Los datos disponibles no proporcionaron una respuesta clara sobre los efectos de estos fármacos en la mortalidad ni los efectos secundarios de hemorragia. Los estudios también hallaron que los anticoagulantes orales directos (ACOD, otro tipo de anticoagulante administrado por vía oral) podrían disminuir la recurrencia de coágulos sanguíneos en comparación con la HBPM, y al mismo tiempo podrían aumentar el riesgo de hemorragia. No hubo una respuesta clara cuando se compararon los ACOD (un nuevo tipo de anticoagulante oral) y los AVK (un tipo de anticoagulante oral más antiguo) respecto de la mortalidad, la recurrencia de coágulos sanguíneos y la hemorragia.

Fiabilidad de la evidencia
Cuando se compararon las HBPM con los AVK, se consideró que la certeza de la evidencia era moderada para la recurrencia de coágulos sanguíneos, la mortalidad al año y la hemorragia grave, y baja para la hemorragia leve.

Cuando se compararon los ACOD con los AVK , se consideró que la certeza de la evidencia era baja para la mortalidad, la recurrencia de coágulos sanguíneos y las complicaciones hemorrágicas.

Nota editorial: esta es una revisión sistemática activa. Las revisiones sistemáticas activas ofrecen un nuevo enfoque para la actualización de revisiones en el cual la revisión se actualiza continuamente, con la incorporación de nueva evidencia relevante según esté disponible. Consultar el estado actual de esta revisión en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews).

Conclusiones de los autores: 

Para el tratamiento a largo plazo de TEV en pacientes con cáncer, la evidencia revela que las HBPM en comparación con los AVK probablemente produzcan una reducción importante en la TEV; además, los ACOD en comparación con las HBPM, probablemente reduzcan la TEV, aunque podrían aumentar el riesgo de hemorragia grave. La decisión de que una persona con cáncer y TEV comience con HBPM a largo plazo versus anticoagulación oral debe sopesar los beneficios y los perjuicios, y debe integrar los valores y las preferencias del paciente respecto de los resultados importantes, así como las estrategias de manejo alternativas.

Nota editorial: esta es una revisión sistemática activa (LSR). Las LSR ofrecen nuevos enfoques para la actualización de revisiones en que la revisión se actualiza continuamente, con la incorporación de nueva evidencia relevante a medida que esté disponible. Consultar el estado actual de esta revisión en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews).

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Antecedentes: 

El cáncer aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos, especialmente en pacientes bajo tratamiento anticoagulante.

Objetivos: 

Comparar la eficacia y la seguridad de la heparina de bajo peso molecular (HBPM) y los anticoagulantes orales directos (ACOD) y los antagonistas de la vitamina K [AVK] para el tratamiento a largo plazo de la tromboembolia venosa (TEV) en pacientes con cáncer.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizó una búsqueda bibliográfica que incluyó una búsqueda electrónica importante en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL, 2016, Número 1), MEDLINE (Ovid) y Embase (Ovid); una búsqueda manual de resúmenes de congresos; verificación de las referencias de los estudios incluidos; uso de la función de "citas relacionadas" en PubMed y una búsqueda de estudios en curso en registros de ensayos. Como parte del abordaje de la revisión sistemática activa, se realizan búsquedas en forma continua, y se incorpora la nueva evidencia después de que se identifica. Fecha de la última búsqueda: 14 de mayo 2018.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que evalúan los efectos beneficiosos y perjudiciales del tratamiento a largo plazo con HBPM, ACOD o AVK en pacientes con cáncer y TEV sintomática.

Obtención y análisis de los datos: 

Se extrajeron datos por duplicado sobre el riesgo del sesgo y las características del estudio. Los resultados incluyeron: mortalidad por todas las causas, TEV recurrente, hemorragia grave, hemorragia leve, trombocitopenia y calidad de vida (CdV) relacionada con la salud. La certeza de la evidencia respecto del resultado se evaluó con los criterios GRADE (GRADE Handbook 2013.).

Resultados principales: 

De 15 785 citas identificadas, que incluyen 7602 citas excepcionales, 16 ECA cumplieron los criterios de elegibilidad. Estos ensayos incorporaron a 5167 pacientes con cáncer y TEV.

Heparinas de bajo peso molecular versus antagonistas de la vitamina K
Ocho estudios que incorporaron a 2327 participantes compararon HBPM con los AVK. El metanálisis de cinco estudios probablemente no descartó un efecto beneficioso ni perjudicial de las HBPM en comparación con los AVK sobre la mortalidad hasta los 12 meses de seguimiento (cociente de riesgos [CR] 1,00; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,88 a 1,13; diferencia de riesgos [DR] 0 menos por 1000; IC del 95%: 45 menos a 48 más; evidencia de certeza moderada). El metanálisis de cuatro estudios no descartó un efecto beneficioso ni perjudicial de las HBPM en comparación con los AVK sobre la hemorragia grave (CR 1,09; IC del 95%: 0,55 a 2,12; DR 4 más por 1000; IC del 95%: 19 menos a 48 más; evidencia de certeza moderada) ni sobre la hemorragia leve (CR 0,78; IC del 95%: 0,47 a 1,27; DR 38 menos por 1000; IC del 95%: 92 menos a 47 más; evidencia de certeza baja) o sobre la trombocitopenia (CR 0,94; IC del 95%: 0,52 a 1,69). El metanálisis de cinco estudios reveló que las HBPM probablemente redujeron la recurrencia de TEV en comparación con los AVK (CR 0,58; IC del 95%: 0,43 a 0,77; DR 53 menos por 1000; IC del 95%: 29 menos a 72 menos, evidencia de certeza moderada).

Anticoagulantes orales directos versus antagonistas de la vitamina K
Cinco estudios que incorporaron a 982 participantes compararon los ACOD con los AVK. El metanálisis de cuatro estudios posiblemente no descarte los efectos beneficiosos ni perjudiciales de los ADOC en comparación con los AVK sobre la mortalidad (CR 0,93; IC del 95%: 0,71 a 1,21; DR 12 menos por 1000; IC del 95%: 51 menos a 37 más; evidencia de certeza baja), la TEV recurrente (CR 0,66; IC del 95%: 0,33 a 1,31; DR 14 menos por 1000; IC del 95%: 27 menos a 12 más; evidencia de certeza baja), hemorragia grave (CR 0,77; IC del 95%: 0,38 a 1,57; DR 8 menos por 1000, IC del 95%: 22 menos a 20 más; evidencia de certeza baja), o sobre la hemorragia leve (CR 0,84; IC del 95%: 0,58 a 1,22; DR 21 menos por 1000; IC del 95%: 54 menos a 28 más; evidencia de certeza baja). Un estudio que informó sobre DOAC versus AVK se publicó como resumen, por lo tanto no se incluyó en el análisis principal.

Anticoagulantes orales directos versus heparinas de bajo peso molecular
Dos estudios que incorporaron a 1455 participantes compararon ACOD con HBPM. El estudio de Raskob no descartó un efecto beneficioso ni perjudicial de los ACOD en comparación con la HBPM sobre la mortalidad hasta los 12 meses de seguimiento (CR 1,07; IC del 95%: 0,92 a 1,25; DR 27 más por 1000; IC del 95%: 30 menos a 95 más; evidencia de certeza baja). Los datos también hallaron que posiblemente los ACOD revelaron una reducción en la recurrencia de TEV hasta 12 meses de seguimiento en comparación con la HBPM (CR 0,69; IC del 95%: 0,47 a 1,01; DR 36 menos por 1000; IC del 95%: 62 menos a 1 más; evidencia de certeza baja). Los ACOD podrían haber aumentado la hemorragia grave a los 12 meses de seguimiento en comparación con la HBPM (CR 1,71; IC del 95%: 1,01 a 2,88; DR 29 más por 1000; IC del 95%: 0 menos a 78 más; evidencia de certeza baja) y es probable que hayan aumentado la hemorragia leve hasta los 12 meses de seguimiento en comparación con la HBPM (CR 1,31; IC del 95%: 0,95 a 1,80; DR 35 más por 1000; IC del 95%: 6 menos a 92 más; evidencia de certeza baja). El segundo estudio sobre DOAC versus HBPM se publicó como resumen, por lo tanto no se incluyó en el análisis principal.

Idraparinux versus antagonistas de la vitamina K
Un ECA con 284 participantes comparó la inyección subcutánea semanal de idraparinux versus tratamiento estándar (anticoagulación parenteral seguida de warfarina o acenocumarol) durante tres o seis meses. Es posible que los datos no hayan descartado un efecto beneficioso ni perjudicial de idraparinux en comparación con los AVK sobre la mortalidad a los seis meses (CR 1,11; IC del 95%: 0,78 a 1,59; DR 31 más por 1000; IC del 95%: 62 menos a 167 más; evidencia de certeza moderada), la recurrencia de TEV a los seis meses (CR 0,46; IC del 95%: 0,16 a 1,32; DR 42 menos por 1000; IC del 95%: 65 menos a 25 más; evidencia de certeza baja) o sobre la hemorragia grave (CR 1,11; IC del 95%: 0,35 a 3,56; DR 4 más por 1000; IC del 95%: 25 menos a 98 más, evidencia de certeza baja).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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