Hipotensión inducida con propofol bajo anestesia durante la cirugía endoscópica de senos paranasales

Pregunta de la revisión

¿La evidencia apoya el uso del propofol como un fármaco eficaz para reducir la pérdida total de sangre y mejorar la calidad del campo quirúrgico en pacientes sometidos a cirugía funcional endoscópica de los senos paranasales (CFES) con hipotensión inducida, en comparación con los anestésicos inhalados (gas) y otros fármacos? Esta revisión actualiza la evidencia publicada en 2013 y está vigente hasta febrero de 2016.

Antecedentes

La CFES es una técnica mínimamente invasiva que se utiliza para tratar a los pacientes con sinusitis crónica (inflamación de la membrana mucosa en las cavidades de aire dentro de los huesos faciales, y líquido dentro de la cavidad durante más de 12 semanas). El cirujano utiliza una cámara en miniatura en la nariz para ver de cerca los senos. El principal problema es que la hemorragia durante la operación oscurecerá la visión y hará que el procedimiento dure más tiempo, con un mayor riesgo de daños a las estructuras circundantes (ojos y cerebro). Un método para reducir la hemorragia bajo anestesia general es la hipotensión inducida, que consiste en reducir deliberadamente la presión sanguínea por debajo de lo normal para mejorar el campo quirúrgico. Sin embargo, la disminución de la presión sanguínea conlleva sus propios riesgos, entre los que se encuentran el daño cerebral permanente, el retraso en el despertar, la formación de coágulos de sangre en el cerebro, el flujo insuficiente de sangre al cerebro y la muerte. El propofol (un fármaco anestésico que se administra por vía intravenosa) y los agentes anestésicos volátiles (que se administran como gas inhalado) son métodos alternativos para reducir la presión sanguínea durante el período de anestesia.

Características de los estudios

Se incluyeron cuatro estudios en esta revisión (278 participantes). Los estudios se realizaron entre 2003 y 2010. Aunque los cuatro estudios incluidos fueron aleatorizados, algunos elementos de su metodología indican un riesgo de sesgo bajo a incierto en todos los ensayos.

Resultados clave

Se encontró que el propofol no redujo la pérdida general de sangre medida en niños o adultos (dos estudios; 158 participantes). El propofol podría mejorar un poco la calidad del campo quirúrgico (cuatro estudios; 277 participantes), pero no hubo diferencias en el tiempo quirúrgico (tres estudios; 214 participantes). El propofol fue más seguro para lograr la hipotensión inducida (un estudio; 88 participantes). Ningún estudio informó efectos adversos de la hipotensión inducida con propofol.

Calidad de la evidencia

Sólo se encontraron cuatro estudios, que incluyeron un número total de participantes pequeño. La evidencia de los estudios fue de calidad moderada a muy baja, por lo que los resultados se deben interpretar con precaución. Se necesitan más estudios para confirmar si el uso del propofol se asocia con algún efecto beneficioso importante.

Conclusiones de los autores: 

El uso del propofol para lograr la hipotensión deliberada puede mejorar el campo quirúrgico, aunque el efecto es pequeño. La hipotensión deliberada con propofol no redujo la PST ni el tiempo quirúrgico. Sin embargo, debido a la calidad muy baja de la evidencia, esta conclusión no es definitiva. Se necesitan ECA con metodología de buena calidad y un tamaño de la muestra grande para investigar la efectividad de la hipotensión deliberada con propofol para la CFES.

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Antecedentes: 

La cirugía funcional endoscópica de senos paranasales (CFES) es una técnica mínimamente invasiva que se utiliza para tratar la sinusitis crónica. Las áreas pequeñas de hemorragia pueden reducir la visibilidad operatoria y provocar la destrucción de las estructuras circundantes. La hipotensión deliberada (disminución de la presión arterial media entre 50 y 65 mmHg en pacientes normotensos) mediante el uso de una variedad de agentes farmacológicos durante la anestesia general reduce la pérdida sanguínea en muchas cirugías. Esta revisión fue publicada originalmente en 2013 y se actualizó en febrero de 2016.

Objetivos: 

El objetivo fue comparar el uso del propofol con otras técnicas para lograr una hipotensión intraoperatoria deliberada durante los procedimientos de CFES en lo que respecta a la pérdida de sangre y las condiciones quirúrgicas.

Métodos de búsqueda: 

En la revisión actualizada se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2016, número 2), MEDLINE (1950 hasta febrero de 2016), Embase (1980 hasta febrero de 2016), LILACS (1982 hasta febrero de 2016) e ISI Web of Science (1946 hasta febrero de 2016). También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los artículos y actas de conferencias pertinentes y se estableció contacto con los autores de los ensayos incluidos.

Criterios de selección: 

Se buscaron todos los ensayos controlados aleatorizados que compararon el propofol con otras técnicas para la hipotensión deliberada durante la CFES con respecto a la pérdida de sangre y las condiciones quirúrgicas en adultos y niños. El resultado primario fue la pérdida sanguínea total (PST). Otros resultados incluyeron la calidad del campo quirúrgico, la duración de la cirugía, la mortalidad en el transcurso de 24 horas, las complicaciones y el fracaso en alcanzar la presión arterial deseada.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron detalles de la metodología de los ensayos y los datos de los resultados a partir de los informes de todos los ensayos que se consideraron elegibles para inclusión. Cuando fue posible, los análisis se realizaron por intención de tratar. Cuando I2 fue menor del 40% y el valor de p de la prueba de Ji2 fue superior a 0,10, los datos se agruparon con el modelo de efectos fijos. De lo contrario, los datos se agruparon mediante el modelo de efectos aleatorios.

Resultados principales: 

No se encontraron estudios nuevos. Por lo tanto, esta revisión actualizada incluye cuatro estudios con 278 participantes. La mayoría de los análisis se basaron en datos de pocos participantes y en evidencia de calidad baja, por lo que los resultados se deben interpretar con cautela. La hipotensión deliberada con propofol no disminuyó la PST (mililitros) en comparación con los anestésicos inhalatorios en niños (un estudio; 70 participantes; evidencia de calidad muy baja) ni en adultos (un estudio; 88 participantes; evidencia de calidad moderada). El propofol mejoró la calidad del campo quirúrgico en menos de una categoría en una escala de 0 (ninguna hemorragia) a 5 (hemorragia grave) (diferencia de medias -0,64; IC del 95%: -0,91 a -0,37; cuatro estudios; 277 participantes; evidencia de calidad baja), pero no se informaron diferencias en el tiempo quirúrgico (tres estudios; 214 participantes; evidencia de calidad baja). El fracaso en la reducción de la presión arterial al objetivo fue menos frecuente en el grupo de propofol (riesgo relativo de fracaso con propofol 0,24; IC del 95%: 0,09 a 0,66; un estudio; 88 participantes; evidencia de calidad moderada).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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