Metotrexato para el tratamiento de la colitis ulcerosa activa crónica

¿Qué es la colitis ulcerosa?

La colitis ulcerosa es una enfermedad intestinal inflamatoria a largo plazo (crónica) caracterizada por dolores (cólicos abdominales), necesidad urgente de ir al baño para evacuar las heces (urgencia fecal) y diarrea con sangre.

¿Qué es el metotrexato?

El metotrexato es un fármaco que reduce las respuestas inmunitarias naturales del cuerpo y puede reducir la inflamación asociada con la colitis ulcerosa. Cuando los pacientes con colitis ulcerosa presentan los síntomas de la enfermedad, se dice que la enfermedad está "activa"; los períodos en que se detienen los síntomas se denominan "remisión".

¿Qué examinaron los investigadores?

Los investigadores investigaron si el metotrexato produce remisión en pacientes con colitis ulcerosa activa y si causa algún daño (efectos secundarios). Los investigadores realizaron búsquedas exhaustivas en la literatura médica hasta el 26 de junio de 2014.

¿Qué encontraron los investigadores?

Los investigadores identificaron dos estudios que incluyeron un total de 101 participantes. Uno fue un estudio de alta calidad (67 participantes) que comparó el metotrexato oral (12,5 mg/semana) con un placebo (una pastilla de azúcar o un medicamento falso). El otro estudio (34 pacientes) comparó el metotrexato oral (15 mg/semana) con 6-mercaptopurina (un fármaco inmunosupresor a una dosis de 1,5 mg/kg/día) y con ácido 5-aminosalicílico (un fármaco antiinflamatorio a una dosis de 3 g/día).

En el estudio de alta calidad, no hubo diferencias entre los grupos de tratamiento con metotrexato y placebo para el número de pacientes que lograron la remisión y pudieron dejar de tomar esteroides. Esto sugiere que, cuando se usa en esta dosis baja (12,5 mg/semana), el metotrexato no produce remisión de la colitis ulcerosa. Sin embargo, este resultado es incierto debido al pequeño número de pacientes que fueron evaluados.

El otro estudio, más pequeño, no mostró diferencias entre el metotrexato y los otros tratamientos en la proporción de participantes que experimentaron remisión y pudieron dejar de tomar esteroides. Este resultado también es incierto debido al diseño deficiente del estudio y al bajo número de participantes.

Los efectos secundarios informados en los dos estudios incluyeron leucopenia (una disminución en el número de leucocitos), migraña, erupción cutánea, náuseas y dispepsia (indigestión), alopecia leve (pérdida del cabello), aumento leve de los niveles de una enzima que se encuentra en el hígado (aspartato-amino-transferasa), colección de pus en el tejido abdominal (absceso peritoneal), niveles anormalmente bajos de la proteína albúmina en sangre (hipoalbuminemia) y neumonía.

Actualmente, los resultados de los ensayos médicos no apoyan la administración oral de metotrexato a dosis baja (12,5 mg a 15 mg/semana) para producir la remisión en la colitis ulcerosa activa. No se sabe si una dosis mayor de metotrexato oral, o la administración de metotrexato por una vía diferente (p.ej., por inyección), aumentaría la probabilidad de remisión.

En el futuro, los investigadores deben considerar la posibilidad de organizar un estudio con un mayor número de participantes que reciban una dosis mayor de metotrexato oral. Actualmente, se están llevando a cabo dos grandes estudios que comparan una dosis más alta de metotrexato - administrado por inyección - con placebo en pacientes con colitis ulcerosa activa (estudios METEOR y MERIT-UC). Los resultados de estos estudios pueden resolver la incertidumbre sobre el uso del metotrexato para el tratamiento de la colitis ulcerosa activa.

Conclusiones de los autores: 

Aunque el metotrexato fue bien tolerado, los estudios no mostraron efectos beneficiosos del metotrexato sobre placebo o los comparadores activos. Los hallazgos para los resultados de eficacia entre metotrexato y placebo, metotrexato y 6-mercaptopurina y metotrexato y ácido 5-aminosalicílico fueron inciertos. Se desconoce si una dosis mayor o la administración parenteral serían efectivas para el tratamiento de inducción. Actualmente, no existe evidencia que apoye la administración de metotrexato para la inducción de la remisión en la colitis ulcerosa activa. Se debe considerar la realización de un ensayo en el que un mayor número de pacientes reciba una dosis mayor de metotrexato oral. Actualmente, hay dos grandes ensayos controlados con placebo en curso (METEOR y MERIT-UC) que evalúan la eficacia y la seguridad del metotrexato intramuscular o subcutáneo en pacientes con CU activa que pueden ayudar a obtener evidencia que apoye la administración de metotrexato como tratamiento para la colitis ulcerosa activa.

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Antecedentes: 

La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad intestinal inflamatoria crónica. Los corticosteroides y los 5-aminosalicilatos son los tratamientos que se utilizan con mayor frecuencia. Sin embargo, muchos pacientes requieren tratamiento inmunosupresor para la enfermedad que no responde a los esteroides y dependiente de los esteroides. El metotrexato es una fármaco efectivo para tratar diversas enfermedades inflamatorias, incluida la enfermedad de Crohn. Esta revisión se realizó para determinar la efectividad del tratamiento con metotrexato en los pacientes con CU. Esta revisión es una actualización de una revisión Cochrane publicada anteriormente.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad del metotrexato para la inducción de la remisión en pacientes con CU.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, CENTRAL y en el registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Trastornos Funcionales del Intestino (Cochrane Inflammatory Bowel Disease and Functional Bowel Disorders Group, IBD/FBD Group), desde su inicio hasta el 26 de junio de 2014. También se realizaron búsquedas de ensayos adicionales en las referencias de los estudios y en los artículos de las revisiones. Se realizaron búsquedas en los resúmenes de los principales congresos de gastroenterología para identificar investigaciones publicadas solamente en forma de resumen.

Criterios de selección: 

Se consideraron para inclusión los ensayos controlados aleatorizados que compararan metotrexato con placebo o un comparador activo en pacientes con colitis ulcerosa activa.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión revisaron de forma independiente la elegibilidad de los estudios, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los estudios mediante la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo. La medida de resultado primaria fue la proporción de pacientes que logró la remisión clínica y el retiro de los esteroides, tal como lo definieron los estudios y expresado como porcentaje del número total de pacientes asignados al azar (análisis por intención de tratar). Para los resultados dicotómicos, se calculó el cociente de riesgos (CR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% correspondientes. La calidad general de la evidencia que apoya el resultado primario se evaluó mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

En la revisión se incluyeron dos estudios (n = 101 pacientes). Un estudio (n = 67) comparó el metotrexato oral (12,5 mg/semana) con placebo. El otro estudio (n = 34) comparó el metotrexato oral (15 mg/semana) con 6-mercaptopurina (1,5 mg/kg/día) y ácido 5-aminosalicílico (3 g/día). Se consideró que el estudio controlado con placebo presentó un bajo riesgo de sesgo. El otro estudio se consideró con alto riesgo de sesgo debido a un diseño abierto. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las tasas de remisión clínica entre los pacientes que recibieron metotrexato y los que recibieron placebo. El 47% (14/30) de los pacientes que recibieron metotrexato lograron la remisión clínica y el retiro completo de los esteroides durante el período de estudio en comparación con el 49% (18/37) de los pacientes que recibieron placebo (CR 0,96; IC del 95%: 0,58 a 1,59. Un análisis GRADE indicó que la calidad general de la evidencia que apoya este resultado fue baja debido a la escasez de datos (32 eventos). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la proporción de pacientes que lograron la remisión clínica y el retiro completo de los esteroides en el estudio que comparó el metotrexato oral con 6-mercaptopurina y ácido 5-aminosalicílico. A las 30 semanas, el 58% (7/12) de los pacientes que recibieron metotrexato lograron la remisión clínica y el retiro de los esteroides en comparación con el 79% (11/14) de los pacientes que recibieron 6-mercaptopurina (CR 0,74; IC del 95%: 0,43 a 1,29) y el 25% de los pacientes que recibieron ácido 5-aminosalicílico (CR 2,33; IC del 95%: 0,64 a 8,49). Los análisis GRADE indicaron que la calidad general de la evidencia fue muy baja debido a la escasez de datos (18 y nueve eventos respectivamente) y al alto riesgo de sesgo. En el ensayo controlado con placebo, dos pacientes (7%) se retiraron del grupo de metotrexato debido a eventos adversos (leucopenia, migraña) en comparación con un paciente (3%) que presentó erupción cutánea en el grupo placebo (CR 2,47; IC del 95%: 0,23 a 25,91). Los eventos adversos experimentados por los pacientes que recibieron metotrexato en el estudio del comparador activo incluyeron náuseas y dispepsia, alopecia leve, aumento leve de los niveles de aspartato-aminotransferasa, absceso peritoneal, hipoalbuminemia, erupción cutánea grave y neumonía atípica.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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