Intervenciones de reducción de los niveles de homocisteína para la prevención de eventos cardiovasculares

Pregunta de la revisión
Se examinó si algunas vitaminas en particular, que reducen los niveles de homocisteína, previenen los eventos cardiovasculares como el ataque cardíaco y el accidente cerebrovascular.

Antecedentes
Las enfermedades cardiovasculares, que incluyen ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares, son la causa número uno de muerte en todo el mundo. Muchas personas con enfermedades cardiovasculares pueden no tener síntomas, pero estar en alto riesgo. La diabetes mellitus, la hipertensión, el hábito de fumar y un nivel alto de colesterol, así como los antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares son factores de riesgo bien conocidos. Los niveles elevados de homocisteína total recientemente se han identificado como un factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares. La homocisteína es un aminoácido, y los niveles en sangre están influenciados por los niveles en sangre de las vitaminas del complejo B: la cianocobalamina (B12), el ácido fólico (B9) y la piridoxina (B6). Este informe es una actualización de una revisión anterior publicada en 2015.

Características de los estudios
La evidencia está actualizada hasta junio de 2017. Se incluyeron 15 estudios con 71 422 participantes que vivían en países con o sin administración obligatoria de suplementos de alimentos con vitaminas. Estos estudios compararon diferentes regímenes de vitaminas B (cianocobalamina [B12], ácido fólico [B9] y piridoxina [B6]) con un control o cualquier otro grupo de comparación. Los estudios se publicaron entre 2002 y 2015.

Resultados clave
No se halló evidencia de que las intervenciones para reducir los niveles de homocisteína, en forma de suplementos de vitaminas B6, B9 o B12 administrados solos o en combinación y en cualquier dosis, en comparación con placebo o con la atención habitual, prevengan el ataque cardíaco o reduzcan las tasas de mortalidad total en los participantes con riesgo o con enfermedad cardiovascular establecida. Las intervenciones de reducción de los niveles de homocisteína combinadas con medicación antihipertensiva tuvieron efectos inciertos sobre el accidente cerebrovascular; aproximadamente 143 personas necesitarían ser tratadas por 5,4 años para prevenir 1 accidente cerebrovascular. Las intervenciones de reducción de los niveles de homocisteína en comparación con placebo o cualquier otra comparación no afectaron los eventos adversos graves (cáncer).

Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia de estos estudios fue generalmente alta.

Conclusiones de los autores: 

En esta tercera actualización de la revisión Cochrane, no hubo diferencias en los efectos de las intervenciones de reducción de los niveles de homocisteína en forma de suplementos de vitaminas B6; B9 o B12 administrados solos o en combinación al compararlos con placebo sobre el infarto de miocardio, la muerte por cualquier causa o los eventos adversos. En cuanto al accidente cerebrovascular, esta revisión encontró una diferencia pequeña en el efecto a favor de las intervenciones de reducción de los niveles de homocisteína en forma de suplementos de vitaminas B6, B9 o B12 administrados solos o combinados en comparación con placebo.

Hubo efectos inciertos del enalapril más ácido fólico en comparación con enalapril sobre el accidente cerebrovascular; aproximadamente 143 (95% CI 85 to 428) pacientes necesitarían recibir tratamiento durante 5,4 años para prevenir 1 accidente cerebrovascular; esta evidencia surgió de un megaensayo.

Los análisis secuenciales de los ensayos demostraron que es poco probable que los ensayos adicionales aumenten la certidumbre acerca de los hallazgos sobre este tema con respecto a las intervenciones de reducción de los niveles de homocisteína versus placebo. Se necesitan ensayos adicionales que comparen las intervenciones de reducción de los niveles de homocisteína combinadas con medicación antihipertensiva versus medicación antihipertensiva, y las intervenciones de reducción de los niveles de homocisteína en dosis altas versus intervenciones de reducción de los niveles de homocisteína en dosis bajas. Los posibles ensayos deben ser grandes y cooperativos.

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Antecedentes: 

Las enfermedades cardiovasculares, que incluyen la coronariopatía, el accidente cerebrovascular y la vasculopatía periférica, son una causa principal de muerte a nivel mundial. La homocisteína es un aminoácido con funciones biológicas en el metabolismo de la metionina. Se ha postulado que un nivel elevado de homocisteína total circulante es un factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares. Se ha investigado el impacto de las intervenciones de reducción de los niveles de homocisteína, administradas a los pacientes en forma de suplementos de vitaminas B6; B9 o B12, en los eventos cardiovasculares. Ésta es una actualización de una revisión publicada previamente en 2009, 2013 y 2015.

Objetivos: 

Determinar si las intervenciones de reducción de los niveles de homocisteína, administradas a los pacientes con y sin enfermedades cardiovasculares preexistentes son efectivas para prevenir los eventos cardiovasculares, así como para reducir la mortalidad por todas las causas y para evaluar su seguridad.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL 2017, número 5), MEDLINE (1946 hasta 1 junio 2017), Embase (1980 hasta 2017, semana 22) y en LILACS (1986 hasta 1 junio 2017). También se hicieron búsquedas en Web of Science (1970 hasta 1 junio 2017). Se hicieron búsquedas manuales en las listas de referencias de los artículos incluidos. También se estableció contacto con investigadores de este tema. No hubo restricciones de idioma en las búsquedas.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que evaluaban los efectos de las intervenciones de reducción de los niveles de homocisteína para la prevención de los eventos cardiovasculares con un período de seguimiento de un año o más. Se consideraron como resultados primarios el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular. Se excluyeron los estudios en pacientes con nefropatía en estadio terminal.

Obtención y análisis de los datos: 

Se realizó la selección de estudios, la evaluación del riesgo de sesgo y la extracción de los datos por duplicado. Se calcularon los cocientes de riesgos (CR) para los resultados dicotómicos. Se calculó el número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional (NNTB). Se midió la heterogeneidad estadística con I2. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Se realizaron análisis secuenciales de los ensayos, factor de Bayes e índices de fragilidad cuando fue apropiado.

Resultados principales: 

En esta tercera actualización, se identificaron tres nuevos ensayos controlados aleatorios, para un total de 15 ensayos controlados aleatorios con 71 422 participantes. Nueve ensayos (60%) tuvieron bajo riesgo de sesgo, la duración del seguimiento varió de uno a 7,3 años. En comparación con placebo, no hubo diferencias en los efectos de las intervenciones de reducción de los niveles de homocisteína sobre el infarto de miocardio (reducción de homocisteína = 7,1% versus placebo = 6,0%; CR 1,02; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,95 a 1,10; I2 = 0%, 12 ensayos; N = 46 699; factor de Bayes 1,04; evidencia de alta calidad), la muerte por cualquier causa (reducción de homocisteína = 11,7% versus placebo = 12,3%, CR 1,01; IC del 95%: 0,96 a 1,06; I2 = 0%, 11 ensayos, N = 44 817; factor de Bayes = 1,05, evidencia de alta calidad), o los eventos adversos graves (reducción de homocisteína = 8,3% versus comparador = 8,5%, CR 1,07; IC del 95%: 1,00 a 1,14; I2 = 0%, ocho ensayos, N = 35 788; evidencia de alta calidad). En comparación con placebo, las intervenciones de reducción de los niveles de homocisteína se asociaron con una reducción en el resultado del accidente cerebrovascular (reducción de homocisteína = 4,3% versus comparador = 5,1%, CR 0,90; IC del 95%: 0,82 a 0,99; I2 = 8%, 10 ensayos, N = 44 224; evidencia de alta calidad). En comparación con las dosis bajas, hubo efectos inciertos de las dosis altas de las intervenciones de reducción de los niveles de homocisteína en el accidente cerebrovascular (alto = 10,8% versus bajo = 11,2%, CR 0,90; IC del 95%: 0,66 a 1,22; I2 = 72%, dos ensayos, N = 3929; evidencia de muy baja calidad).

No se halló ninguna evidencia de sesgo de publicación.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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