Entrenamiento en realidad virtual para complementar el entrenamiento estándar en cirujanos practicantes con experiencia laparoscópica previa limitada

Tradicionalmente, el entrenamiento quirúrgico estándar ha sido de aprendizaje, en el que el cirujano practicante aprende a realizar la cirugía bajo la supervisión de un cirujano entrenado. Esta práctica es costosa, lenta y de efectividad variable. La cirugía laparoscópica incluye el uso de instrumentos empleando un acceso mínimamente invasivo, y en general se considera más difícil de realizar que la cirugía a cielo abierto. El entrenamiento mediante un simulador de realidad virtual (simulación computarizada) es una opción para complementar el entrenamiento en cirugía laparoscópica estándar. El entrenamiento en realidad virtual mejora las aptitudes técnicas de los cirujanos practicantes. No se conoce el impacto sobre el paciente del entrenamiento en realidad virtual para complementar el entrenamiento en cirugía laparoscópica estándar en cirujanos practicantes con experiencia laparoscópica previa limitada. Los cirujanos practicantes con experiencia laparoscópica previa limitada se definieron como los que ayudaron a los cirujanos experimentados en cirugías laparoscópicas y que necesitarían supervisión para la realización de dichas cirugías por sí solos. Se intentó responder a la pregunta de si el entrenamiento en realidad virtual es útil para dichos cirujanos practicantes en cuanto a la mejoría de los resultados quirúrgicos y del desempeño quirúrgico mediante la realización de una búsqueda minuciosa en la bibliografía médica para obtener ensayos clínicos aleatorios. Los ensayos clínicos aleatorios comúnmente se denominan ensayos controlados aleatorios y constituyen el mejor diseño de estudio para responder a dichas preguntas. Si se realizan de forma correcta, proporcionan la respuesta más exacta.

Dos autores buscaron en la literatura médica disponible hasta julio de 2012 y extrajeron la información de los ensayos identificados. El uso de dos autores para identificar los estudios y obtener información disminuye los errores en la obtención de la información. Se identificaron e incluyeron ocho ensayos con 109 cirujanos practicantes en esta revisión. Los ensayos compararon el entrenamiento en realidad virtual con ningún entrenamiento complementario o con entrenamiento con entrenador de laparoscopia (simulador físico que utiliza una cámara para mostrar los instrumentos y el interior del entrenador). No hubo ningún ensayo que comparara diferentes formas de entrenamiento en realidad virtual. Todos los ensayos tuvieron un riesgo alto de sesgo (defectos en el diseño de estudio que pueden dar lugar a conclusiones equivocadas que sobrestiman los efectos beneficiosos y subestiman los efectos perjudiciales del entrenamiento en realidad virtual o el entrenamiento estándar). La duración de la cirugía y el desempeño quirúrgico fueron los únicos resultados que se informaron en los ensayos. Los resultados restantes como la mortalidad, las complicaciones, la calidad de vida, y la estancia hospitalaria después de la cirugía no se informaron en ninguno de los ensayos. En general, el entrenamiento en realidad virtual parece reducir la duración de la cirugía (en alrededor de diez minutos) y mejorar el desempeño quirúrgico de los cirujanos practicantes (difícil de cuantificar a partir de los informes disponibles) con experiencia laparoscópica limitada en comparación con ningún entrenamiento complementario o con entrenamiento con entrenador de laparoscopia. Sin embargo, no se conoce el impacto de dicha reducción de la duración de la cirugía y de la mejoría en el desempeño quirúrgico en los pacientes o los financiadores de asistencia sanitaria en cuanto a la mejoría de la salud o la reducción de los costos. Se necesitan ensayos adicionales bien diseñados, con menor riesgo de dar lugar a conclusiones equivocadas debido al diseño deficiente del estudio o al azar. Dichos ensayos deben evaluar el impacto del entrenamiento en realidad virtual en los pacientes y los financiadores de asistencia sanitaria.

Conclusiones de los autores: 

El entrenamiento en realidad virtual parece reducir la duración de la cirugía y mejorar el desempeño quirúrgico de los cirujanos practicantes con experiencia laparoscópica limitada cuando se compara con ningún entrenamiento o con entrenamiento con entrenador de laparoscopia. Sin embargo, no se conoce el impacto de la reducción de la duración de la cirugía y de la mejoría en el desempeño quirúrgico en los pacientes y los financiadores de asistencia sanitaria en cuanto a la mejoría de los resultados o la reducción de los costos. Se necesitan ensayos adicionales bien diseñados con bajo riesgo de sesgo y errores aleatorios. Dichos ensayos deben evaluar el impacto del entrenamiento en realidad virtual en los resultados clínicos.

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Antecedentes: 

Tradicionalmente, el entrenamiento quirúrgico estándar ha sido de aprendizaje, en el que el cirujano practicante aprende a realizar la cirugía bajo la supervisión de un cirujano entrenado. Esta práctica es lenta, costosa y de efectividad variable. El entrenamiento mediante un simulador de realidad virtual es una opción para complementar el entrenamiento estándar. El entrenamiento en realidad virtual mejora las aptitudes técnicas de los cirujanos practicantes, como la reducción del tiempo de sutura y la mejoría de la exactitud. No se conoce el impacto clínico del entrenamiento en realidad virtual.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos (aumento de la habilidad quirúrgica y mejoría de los resultados para el paciente) y perjudiciales (resultados potencialmente peores para el paciente) del entrenamiento en realidad virtual complementario para los cirujanos practicantes con experiencia laparoscópica limitada.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) en The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, y en Science Citation Index Expanded hasta julio de 2012.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorios que compararon el entrenamiento en realidad virtual versus otras formas de entrenamiento, incluidos el entrenamiento con entrenador de laparoscopia, ningún entrenamiento o entrenamiento laparoscópico estándar en cirujanos practicantes con poca o ninguna experiencia laparoscópica previa. También se planificó incluir ensayos que compararan diferentes métodos de entrenamiento en realidad virtual. Se incluyeron sólo ensayos que evaluaron los resultados en pacientes sometidos a la cirugía laparoscópica.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores, de forma independiente, identificaron los ensayos para su inclusión y extrajeron los datos. Los datos se analizaron con el modelo de efectos fijos y con el de efectos aleatorios mediante el análisis con el programa informático RevMan. Para cada resultado, se calculó la diferencia de medias (DM) o la diferencia de medias estandarizada (DME) con intervalos de confianza del 95% basados en el análisis por intención de tratar.

Resultados principales: 

Se incluyeron ocho ensayos con 109 cirujanos practicantes con experiencia laparoscópica limitada. De los ocho ensayos, seis compararon el entrenamiento en realidad virtual versus ningún entrenamiento complementario. Un ensayo comparó el entrenamiento en realidad virtual versus entrenamiento con entrenador de laparoscopia y versus ningún entrenamiento complementario; y un ensayo comparó el entrenamiento en realidad virtual versus entrenamiento con entrenador de laparoscopia. No hubo ningún ensayo que comparara diferentes formas de entrenamiento en realidad virtual. Todos los ensayos presentaron un alto riesgo de sesgo. La duración de la cirugía y el desempeño quirúrgico fueron los únicos resultados que se informaron en los ensayos. No se informaron los resultados restantes de la mortalidad, la morbilidad, la calidad de vida (resultados primarios de esta revisión) y la estancia hospitalaria (un resultado secundario).

Entrenamiento en realidad virtual versus ningún entrenamiento complementario:La duración de la cirugía fue significativamente menor en el grupo de entrenamiento en realidad virtual que en el grupo de ningún entrenamiento complementario (tres ensayos; 49 participantes; DM -11,76 minutos; IC del 95%: -15,23 a -8,30). Dos ensayos que no pudieron incluirse en el metanálisis también mostraron una reducción en la duración de la cirugía (estadísticamente significativa en un ensayo). En estos dos ensayos, no se informaron los valores numéricos para la duración de la cirugía. El desempeño quirúrgico fue significativamente mejor en el grupo de entrenamiento en realidad virtual que en el grupo de ningún entrenamiento complementario mediante el uso del modelo de efectos fijos (dos ensayos; 33 participantes; DME 1,65; IC del 95%: 0,72 a 2,58). Los resultados se volvieron no significativos cuando se utilizó el modelo de efectos aleatorios (dos ensayos; 33 participantes; DME 2,14; IC del 95%: -1,29 a 5,57). No fue posible incluir un ensayo en el metanálisis debido a que no informó los valores numéricos. Los autores declararon que el desempeño quirúrgico del grupo de entrenamiento en realidad virtual fue significativamente mejor que el grupo de control.

Entrenamiento en realidad virtual versus entrenamiento con entrenador de laparoscopia:El único ensayo que informó la duración de la cirugía no informó los valores numéricos. En dicho ensayo, la duración de la cirugía en el grupo de entrenamiento en realidad virtual fue significativamente menor que en el grupo de entrenamiento con entrenador de laparoscopia. De los dos ensayos que informaron el desempeño quirúrgico, sólo uno informó los valores numéricos. El desempeño quirúrgico fue significativamente mejor en el grupo de entrenamiento en realidad virtual que en el grupo de entrenamiento con entrenador de laparoscopia (un ensayo; 19 participantes; DME 1,46; IC del 95%: 0,42 a 2,50). En el otro ensayo que no informó los valores numéricos, los autores declararon que el desempeño quirúrgico en el grupo de entrenamiento en realidad virtual fue significativamente mejor que en el grupo de entrenamiento con entrenador de laparoscopia.

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