Tratamiento antiviral para prevenir la recurrencia de la infección por hepatitis C crónica en pacientes a los que se les realiza trasplante hepático

Antecedentes
El hígado es un órgano importante del cuerpo y tiene diversas funciones que incluyen la generación de la energía a partir de los alimentos, la producción del material necesario para la coagulación, el procesamiento y la excreción de los fármacos y los productos de desechos en la sangre y para filtrar las bacterias perjudiciales que se introducen en el cuerpo a través de los intestinos. El virus de la hepatitis C puede causar daño al hígado, habitualmente de manera insidiosa (infección crónica por virus de la hepatitis C). En ocasiones el daño hepático puede ser tan grave que el hígado no es capaz de realizar las funciones normales, lo que provoca insuficiencia hepática. El trasplante hepático es efectivo para tratar la insuficiencia hepática debido a la infección crónica por hepatitis C. Sin embargo, el trasplante hepático no erradica el virus y el virus puede afectar al injerto hepático donado. Una de las estrategias propuestas para prevenir la recurrencia de la infección crónica por hepatitis C en estos pacientes es administrar farmacoterapia antes que el injerto hepático donado sea afectado por la infección crónica por hepatitis C. No se conoce la efectividad de estos tratamientos preventivos. Los revisores realizaron una revisión detallada de la bibliografía médica hasta febrero de 2013 para determinar los efectos beneficiosos y perjudiciales de diferentes tratamientos antivirales preventivos para los pacientes a los que se les realiza trasplante hepático por infección crónica por el virus de la hepatitis C. Los revisores buscaron pruebas de ensayos clínicos aleatorios solamente. Cuando se realizan de forma adecuada, dichos ensayos aportan las mejores pruebas. Dos revisores de forma independiente identificaron los ensayos y obtuvieron los datos para minimizar el error.

Características de los estudios
Diez ensayos que incluyeron 441 receptores de trasplante hepático proporcionaron datos para esta revisión. En estos diez ensayos los pacientes se asignaron al azar a recibir tratamientos diferentes o ningún tratamiento. Se encontraron otros dos ensayos, pero no proporcionaron datos.

Resultados clave
No hubo diferencias significativas en la proporción de pacientes que murió o requirió un nuevo trasplante a los 90 días o al seguimiento máximo entre los diferentes grupos de tratamiento para cualquiera de las comparaciones. No hubo diferencias significativas en las complicaciones graves, el rechazo del trasplante, las características microscópicas de daño hepático ni las pruebas de recurrencia de la hepatitis C crónica entre los grupos de tratamiento diferente o la ausencia de tratamiento en cualquiera de las comparaciones que informaron estos resultados. Ninguno de los ensayos informó sobre la calidad de vida, la insuficiencia hepática, la estancia en la unidad terapia intensiva o la estancia hospitalaria. No se informaron eventos adversos potencialmente mortales en ninguna de las comparaciones. Actualmente no hay pruebas para recomendar el tratamiento antiviral profiláctico para prevenir la recurrencia de la infección por VHC en el trasplante hepático primario o en la necesidad de un nuevo trasplante.

Calidad de la evidencia
La mayoría de los ensayos tuvo un alto riesgo de errores sistemáticos (es decir, existió la posibilidad de establecer conclusiones erróneas debido a la manera en la que se realizó el ensayo) y errores aleatorios (existió la posibilidad de establecer conclusiones erróneas debido al azar). En general la calidad de las pruebas fue muy baja.

Investigación futura
Se necesitan más ensayos clínicos aleatorios con bajo riesgo de errores aleatorios o sistemáticos para evaluar los efectos beneficiosos en la supervivencia a largo plazo para diversas opciones de tratamiento en estos pacientes. Dichos ensayos deberían incluir resultados orientados al paciente como mortalidad, fracaso del trasplante, rechazos al trasplante y calidad de vida.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente no hay pruebas para recomendar el tratamiento antiviral profiláctico para prevenir la recurrencia de la infección por VHC en el trasplante hepático primario o en la necesidad de un nuevo trasplante. Se necesitan ensayos clínicos aleatorios adicionales con una metodología y duración del seguimiento adecuadas.

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Antecedentes: 

No está claro si el tratamiento antiviral profiláctico está indicado en los pacientes a los que se les realiza trasplante hepático por infección crónica descompensada por el virus de la hepatitis C (VHC) para mejorar la supervivencia del paciente y del trasplante.

Objetivos: 

Comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de diferentes tratamientos antivirales profilácticos en pacientes a los que se les realiza trasplante hepático por infección crónica por VHC.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; Número 1, 2013), MEDLINE, EMBASE, y en Science Citation Index Expanded hasta febrero de 2013.

Criterios de selección: 

Solamente se consideraron los ensayos clínicos aleatorios independientemente del idioma, el cegamiento o el estado de publicación, que compararon diversos tratamientos antivirales (solos o en combinación) en el tratamiento profiláctico de pacientes a los que se les realiza trasplante hepático por una infección crónica por HCV.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores obtuvieron los datos de forma independiente. Se calculó el cociente de riesgos (CR) o la diferencia de medias (DM) o el cociente de riesgos instantáneos (CRI) con intervalos de confianza (IC) del 95%, con modelos de efectos fijos y de efectos aleatorios según el análisis de casos disponible.

Resultados principales: 

En 12 ensayos, 501 receptores de trasplante hepático a los que se les realizó trasplante por una infección crónica por VHC se asignaron al azar a diversas intervenciones experimentales y de control. La proporción del genotipo I varió entre el 49% y el 100% en los siete ensayos que informaron el genotipo. Solamente se incluyeron uno o dos ensayos en cada comparación. Todos los ensayos tuvieron alto riesgo de sesgo. Diez ensayos que incluyeron 441 receptores de trasplante hepático proporcionaron datos para esta revisión.

No hubo diferencias significativas en la mortalidad a los 90 días (un ensayo; 81 participantes; 5/35 [proporción ajustada: 14,2%] en el grupo de interferón versus 5/46 [10,9%] en el grupo control; CR 1,31; IC del 95%: 0,41 a 4,19); la mortalidad al seguimiento máximo (dos ensayos; 105 participantes; 7/47 [proporción ajustada: 14,8%] en el grupo de interferón versus 10/58 [17,2%] en el grupo control; CR 0,86; IC del 95%: 0,36 a 2,08); la mortalidad a largo plazo (un ensayo; 81 participantes; CRI 0,45; IC del 95%: 0,13 a 1,56); la mortalidad al seguimiento máximo (un ensayo; 54 participantes; 1/26 [3,9%] en el grupo de interferón pegilado versus 2/28 [7,1%] en el grupo control; CR 0,54; IC del 95%: 0,05 a 5,59); la mortalidad a los 90 días (un ensayo; 115 participantes; 5/55 [9,1%] en el grupo de interferón pegilado más ribavirina versus 3/60 [5,0%] en el grupo control; CR 1,82; 95%: 0,46 a 7,25); la mortalidad a los 90 días (tres ensayos; 53 participantes; 3/37 [proporción ajustada: 4,3%] en el grupo de anticuerpo HCV versus 1/16 [6,3%] en el grupo placebo; CR 0,69; IC del 95%: 0,15 a 3,11); o la mortalidad a los 90 días (dos ensayos; 31 participantes; 2/14 [proporción ajustada: 16,2%] en el grupo de anticuerpo VHC a dosis alta versus 1/17 [5,9%] en el grupo de anticuerpo VHC a dosis baja; CR 2,75; IC del 95%: 0,30 a 25,35). No hubo diferencias significativas en la necesidad de un nuevo trasplante al seguimiento máximo (dos ensayos; 105 participantes; 2/47 [proporción ajustada: 4,0%] en el grupo de interferón versus 2/58 [3,4%] en el grupo control; CR 1,17; IC del 95%: 0,22 a 6,2); en la necesidad de un nuevo trasplante a los 90 días (un ensayo; 18 participantes; 1/12 [8,3%] en el grupo de anticuerpo VHC versus 0/6 [0%] en el grupo control; CR 1,71; IC del 95%: 0,09 a 32,93); o en la necesidad de un nuevo trasplante a los 90 días (un ensayo; 12 participantes; 1/6 [17,7%] en el grupo de anticuerpo VHC a dosis alta versus 0/6 [0%] en el grupo de anticuerpo VHC a dosis baja; CR 3,00; IC del 95%: 0,15 a 61,74). En cualquiera de las comparaciones que informaron estos resultados no hubo diferencias significativas en los eventos adversos graves, el rechazo del trasplante, el empeoramiento de la fibrosis o la recurrencia del VHC entre los grupos de intervención y control. Ninguno de los ensayos informó sobre la calidad de vida, la descompensación hepática, la estancia en la unidad de terapia intensiva ni la estancia hospitalaria. Ninguno de los grupos y comparaciones informó eventos adversos potencialmente mortales.

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